Вывих ключицы причины, симптомы, диагностика, лечение

Хирургическое вмешательство

Операция является частым способом для лечения повреждения, особенно при вывихе грудинного конца либо застарелой травме. Во время проведения операции сшиваются связки, закрепляются костные ткани специальными конструкциями либо шелковыми нитями. Рука при этом фиксируется на месяц в одном положении.

Используют следующие методы лечения путём операции:

  • фиксирование кости спицами — частый способ, но малоэффективный;
  • фиксирование винтами — эффективно, однако может стать причиной снижения подвижности конечности;
  • вшивание пуговиц — оставляет следы, но очень эффективно.

Однако самым эффективным лечением был и остается метод пластики соединительной ткани — связок.

Реабилитационные меры включают в себя физиотерапию, массаж и лечебно-оздоровительную физкультуру. Выполнение упражнений приводит к восстановлению подвижности рук после длительного состояния покоя. Рекомендуется увеличить ежедневный рацион продуктами, содержащими кальций и фосфор.

Для полного излечения после такой травмы необходим покой травмированной руки. Наблюдение врачей, соблюдение всех рекомендаций и выполнение упражнений позволят вернуть подвижность руки, а также исключить рецидив возникновения травмы. Несмотря на то, что вывих ключицы — повреждение весьма серьезное, прогноз на лечение всегда благоприятный.

Автор
Абрамова Елена

Клиническая картина

Проявляемые при вывихе ключицы симптомы достаточно просто спутать с вывихом плеча, поэтому необходимо быть максимально осторожным при транспортировке пострадавшего. Обращение за медицинской помощью обязательно: только врач может точно установить причину возникающих симптомов.

Вывих ключицы проявляет следующие симптомы:

  • возникают сильнейшие болевые ощущения не только в ключевой кости, но и во всем плечевом поясе. Боль нарастает и распространяется с каждым лишним движением;
  • теряется чувствительность верхней части торса: ключицы, плеч, рук. Фактически происходит онемение конечностей;
  • болезненный дискомфорт возникает при попытках подвигать рукой: передвинуть, поднять и так далее;
  • внешне очевидна деформация суставов и соединительных тканей ключицы с остальными костями;
  • смещенная кожа натягивается, при прикосновении чувствуется боль;
  • в результате разрыва мелких и крупных кровеносных сосудов, образуется обширная гематома на всю грудную клетку, но особенно в области локализации травмы;
  • очевидна отечность мягких тканей;
  • с потерей чувствительности может быть связан паралич поврежденного места, вызванный сдавлением нервных окончаний и всех сосудов в верхней части.

Первая помощь

Перед тем как отправиться в травматологию, пациенту важно оказать неотложную помощь. Если есть подозрения на вывих акромиально-ключичного сустава, важно в первую очередь подвесить верхнюю конечность, чтобы не допустить дополнительного смещения и повреждения связок

Руку фиксируют при помощи бинта или же прочих подручных предметов. В область подмышки вкладывают мягкий валик, который можно соорудить, к примеру, из полотенца. Чтобы снизить отечность, к зоне поражения прикладывают холодный компресс. Пока больной не будет доставлен в травматологию, у него нужно спрашивать, насколько ему комфортно, не сдавлена ли верхняя конечность.

Перед осмотром медика не рекомендуют употреблять обезболивающие медикаменты, поскольку это может вызвать затруднение правильной постановки диагноза. Запрещено самостоятельно пытаться вправить ключицу. Если это делает непрофессионал, не исключена вероятность повреждения сосудов, а также прочих внутренних органов, которые расположены в зоне ключицы.

Как проходит лечение

Медикаментозная терапия

Когда поставлен диагноз растяжение или неполный вывих ключицы, прибегают к помощи анальгетиков. Благодаря им удается купировать воспалительный процесс, болевой синдром и снять отечность. Если же у пациента диагностирован подвывих акромиальной части, то производится закрытое вправление. Затем больному прописывают анестетики для местного применения, а также холодные компрессы, которые позволяют снять отечность. Чтобы костный участок, который сместился, оставался на месте, пораженную конечность фиксируют на месяц. Используются для этих целей бандажи или ортезы.

Физиотерапия

При вывихе ключицы часто прибегают к физиотерапевтическим процедурам. Преимущественно больным назначают следующие методы физиолечения:

  • УВЧ-терапию,
  • лазерное лечение,
  • электрофорез.

Благодаря электрофорезу удается доставить медикаменты через кожный покров вглубь очага повреждения. Кроме этого, все методики позволяют унять болевой синдром, снять воспалительный процесс, ускорить процесс выздоровления. УВЧ-терапия дополнительно обладает прогревающим свойством. Это способствует насыщению мягких тканей кислородом и полезными веществами.

Хирургическое вмешательство

Когда у пациента произошел полный вывих, требуется проведение операции, поскольку повреждены обе связки. Преимущественно проводится фиксирование ключицы специальными винтами, спицами. К последнему методу прибегают нечасто, поскольку нередко после операции происходят повторные вывихи. Более надежным считают крепление при помощи винтов. Однако существует у этой процедуры и недостаток, заключающийся в ограничении подвижности ключицы.

Лечебная физическая культура

Чтобы восстановить двигательную активность, после того как произошел вывих грудино-ключичного сустава, пациенту потребуется соблюдать все предписания доктора

Больному важно заниматься лечебной физической культурой, которая поможет улучшить кровообращение и восстановить подвижность конечности. Комплекс упражнений подбирается медиком в зависимости от тяжести травмирования и физических данных пациента

Непосредственно после того как произошло повреждение ключицы, любые движения рукой запрещены. К помощи гимнастики допустимо приступать только после снятия гипса или повязок. На начальных этапах тренировок упражнения будут легкими, интенсивность их нарастает постепенно. Сначала больному потребуется заниматься под наблюдением доктора.

ЛФК рекомендуется сочетать с лечебным массажем. Благодаря этому работоспособность пораженной конечности удается вернуть через 2 месяца

Важно, что массажные процедуры должен осуществлять исключительно специалист, точно знающий правильный алгоритм движений, которые принесут максимальную пользу пораженной ключицы и не нанесут ей вреда

Как проявляется вывих ключицы

Симптом клавиши при вывихе ключицы проявляется в разной степени, все зависит от характера травмы, ее интенсивности, индивидуальных особенностей пациента и других нюансов. Среди самых часто встречаемых симптомов отмечают:

  • Формирование гематомы и отечность;
  • Смещение суставов, которые располагаются вблизи ключицы;
  • Выпирание ключицы;
  • Деформация суставов;
  • Болевые ощущения, как в области травмирования, так и в соседних местах;
  • Сдвиг акромиального конца назад или наверх;

Каждый больной по-своему реагирует на те или иные проявления при травме ключицы, но болевой синдром будет присутствовать в любом случае. Если при столкновении во время контактной спортивной игры, падении с высоты или падения тяжести на верхний плечевой пояс при производственных работах возникают данные симптомы, стоит срочно обратиться к врачу. Оказание первой помощи играет не последнюю роль, но для уверенности и безопасности больного стоит сразу направить в медицинское учреждение, где ему будет предоставлена полноценная помощь. Если такой возможности нет, стоит подробно познакомиться с особенностями первой помощи при получении подобной травмы.

Вам все еще кажется, что вылечить суставы невозможно

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с воспалением хрящевой ткани пока не на вашей стороне…

И вы уже думали о стационарном лечении? Оно и понятно, ведь боли в суставах — очень опасный симтом, который при несвоевременном лечении может закончиться ограниченной подвижностью. Подозрительный хруст, скованность после ночного отдыха, кожа вокруг проблемного места натянута, отеки на больном месте… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

(function(w, d, n, s, t) { w = w || []; w.push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: ‘R-A-267561-2’, renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-267561-2’, async: true }); }); t = d.getElementsByTagName(‘script’); s = d.createElement(‘script’); s.type = ‘text/javascript’; s.src = ‘//an.yandex.ru/system/context.js’; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, ‘yandexContextAsyncCallbacks’);
var m5c7780e466284 = document.createElement(‘script’); m5c7780e466284.src=’https://www.sustavbolit.ru/show/?’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘=’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘&’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘=7397&’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘=’ + document.title +’&’ + Math.round(Math.random()*100000); function f5c7780e466284() { if(!self.medtizer) { self.medtizer = 7397; document.body.appendChild(m5c7780e466284); } else { setTimeout(‘f5c7780e466284()’,200); } } f5c7780e466284();
window.RESOURCE_O1B2L3 = ‘kalinom.ru’;EtoSustav.ru » Все о повреждении суставов » Все о вывихе суставов

Ключица и ее функции

Парная трубчатая кость пояса верхних конечностей, которая относится к добавочному скелету, называется ключицей. Это единственная кость, которая обеспечивает связь с осевым скелетом и может двигаться вперед и назад, вверх и вниз. Ее название из латыни переводится как «ключик». Кость имеет S- образную форму от 12 до 16 см в длину. Процесс ее полного окостенения завершается только к 20-летнему возрасту.

Наружным концом она крепится к лопатке (акромиально-ключичное сочленение), а внутренним к грудине (грудинно-ключичное сочленение). Каждое сочленение укреплено связками.

Непосредственно под ключицей располагаются крупные сосуды (подключичная артерия и вена) и подключичное нервное сплетение. Кость служит своеобразной защитой от внешних воздействий на этот сосудисто-нервный пучок. Травматическое повреждение кости может давать сопутствующие осложнения в месте сосудисто-нервного пучка, и это отразится на двигательной и чувствительной функции руки.

У ключицы есть еще две функции:

  1. Кость как часть механизма и твердая опора крепления между лопаткой и конечностью. Это обеспечивает маневренность в движениях.
  2. Передает физические импульсы от конечности к осевому скелету.

Вывих как разновидность травмы, может быть вызван как прямым непосредственным ударом в область ключицы, так и по косвенным причинам (непрямым). Это может быть падение на отведенную конечность, плечо, плечевой и локтевой суставы. Чаще всего травма возникает от падения на плечо.

У кости два конца, поэтому видов вывихов будет два: грудинный и акромиальный. Чаще встречается второй.

Когда разрывается акромиально-ключичная капсула, это влечет за собой подвывих (неполный вывих). С разрывом остальных связок случается полный.

Лечение

Терапия смещения ключицы осуществляется консервативными способами и с помощью оперативного вмешательства. Но операция подобного рода имеет свои сложные особенности. Вправить выпуклый конец ключицы нетрудно, намного сложнее зафиксировать кость, а затем удерживать ее в необходимом положении.

Более того, лечение подразумевает использование неинвазивных и инвазивных методов. В основном для полного излечения одного из способов консервативной терапии вполне достаточно. Однако, если лечение оказалось нерезультативным либо же недостаточным, тогда доктор может перейти к радикальным мерам и предложить пациенту осуществить хирургическое вмешательство.

Очень часто вывих ключицы лечится с помощь не инвазивной терапии с помощью накладывания повязки Волковича. Однако, прежде чем делать такую процедуру поврежденный участок необходимо обезболить раствором прокаина 1% (20-30 мл), а после устранить смещение.

Далее в подмышечную впадину вкладывают валик из марли и ваты. На внешнее сочленение также накладывают мерлево-ватный пелот, фиксирующий посредством пластыря в определенной последовательности.

Но невзирая на возможность применения гибких повязок, оптимальным методом фиксирования кости без использования операции является гипсовая повязка. Зачастую при ее наложении применяется техника повязки Дезо.

Разновидность и время ношения определённого вида повязки определяет врач. Как правило, она носится не более 1-2 месяцев. При этом стационарное лечение не требуется.

Сегодня существует масса вариаций, позволяющих осуществить инвазивное лечение. Возможна фиксация ключицы с помощью «пуговиц», винтов либо металлических спиц и прочее.

Фиксирование кости с использованием спиц является самым недорогостоящим видом оперативной терапии вывиха. Однако такое лечение мало результативно, ведь разрыв связок, которые соединяют акромиальную часть кости с внешним отростком лопатки, остается не восстановленным. Тем боле после установки спиц, вероятно возникновение рецидивов.

Фиксирование ключицы с помощью винтов – это более надежный метод, нежели спицы, кроме того, он существенно уменьшает вероятность появления рецидива. Но все же крепкая фиксация подразумевает ограниченность подвижности, что оказывает непосредственное влияние на работу руки с поврежденным плечевым поясом.

Техника фиксирования кости с помощью пуговиц – это некое соединение первого и второго вида закрепления ключицы в определенном положении. Такое лечение может принести положительный результат, так как после его использования отмечалось полное восстановление функциональности руки.

Однако, операция по вшиванию пуговиц не прохладит бесследно. Кроме того, такое инвазивное лечение внешней части лопатки нередко провоцирует появление рецидивов.

Лечебная терапия

При вывихах ключицы лечение назначается лишь после установления достоверных причин травмирования, а также постановки диагноза. Наиболее часто консервативное лечение заключается в возвращении вывихнутой кости на место.

Для вправления используется метод закрытой репозиции костей. Метод весьма болезненный, поэтому применяются местная анестезия либо, в особо сложных случаях, полный наркоз. После вправления накладывается повязка, иммобилизирующая сустав — полное обездвиживание верхних конечностей.

Применяется немало видов повязок для иммобилизации: Дезо, Волковича и т. д. Однако всегда обязательно используется пелот — вставка, оказывающая давление на вывих, и валик в подмышке. Сложные травмы требуют более серьезного подхода, поэтому применяется гипсовая повязка. Акромиальный конец ключичной кости почти всегда фиксируется при помощи лейкопластыря — повязки МакКоннела.

Пострадавшего обычно не госпитализируют. Отёк и кровоподтёк лечатся наложением холода. Принимать медикаменты, направленные на облегчение боли и снятие воспаления, можно только по назначению специалиста.

Вправить вывих практически всегда сложно. Происходит это потому, что ключичную кость очень сложно задержать в правильном положении. Эластичные повязки при этом помогут мало, в таких случаях необходима операция.

Осложнения при переломе ключицы

Перфорация кожи отломком и возникновение открытого перелома, повреждение плечевого сплетения костными отломками или в результате тракционного механизма травмы, повреждение подключичной, подмышечной артерии, травма легкого с развитием пневмоторакса.

Признаки повреждения магистральных артерий при переломе ключицы. Классические признаки разрыва магистральной артерии при переломе (кровоизлияние, пульсирующая гематома) встречаются крайне редко. Чаще всего происходит разрыв интимы артерии при ее растяжении в момент травмы, что ведет к развитию тромбоза в месте разрыва. Риск развития данного осложнения гораздо выше у лиц преклонного возраста, что обусловлено чрезмерной кальцификацией интимы сосуда в результате атеросклероза.

Ранние симптомы артериальной непроходимости:

  1. нарастающая боль в дистальном отделе,
  2. снижение температуры кисти на поврежденной конечности,
  3. отсутствие пульса на лучевой и локтевой артериях,
  4. побледнение кожного покрова поврежденного сегмента,
  5. западение подкожных вен конечности.

Поздниепризнаки артериальной непроходимости:

  1. отсутствие активных движений в суставах кисти,
  2. контрактура суставов вследствие контрактуры мышц,
  3. отсутствие болевой и тактильной чувствительности на предплечье и кисти.

При появлении ранних симптомов артериальной непроходимости, следует немедленно позаботится об осмотре пациента сосудистым хирургом. Поздние симптомы – необратимое состояние, требующее ампутации верхней конечности.

Вывих ключицы симптомы и характерные признаки Все актуальные и полезные медицинские новости

По статистике, такое травмирование ключицы составляет 6% от прочих похожих повреждений. В основном ему подвержены мужчины в возрасте 25-60 лет. Ключицей называется парная кость плечевого пояса, соединяющая верхние конечности с туловищем. Она прикрывает пространство между рукой и шеей, где проходят важные анатомические сосуды.

Особенности механизма травмы

Основные элементы ключицы: акромиальный и грудинный конец. Первый вогнутый, соединяется с акромионом лопатки при помощи клювовидно-ключичной связки. Грудинный конец – выпуклый. Он связан с реберно-ключичной связкой. Основные причины такой травмы ключицы:

Из-за сложного анатомического строения травмы этой кости относятся в травматологии к особо тяжелым. Существуют следующие виды вывихов ключицы:

  • Внешний. Травма акромиального конца. Такой вид травмы более распространен – встречается в 5 раз чаще, чем внутренний. Приводит к ограничению движения плечевого сустава и выпиранию ключицы.
  • Внутренний. Травма грудинного конца кости в месте соединения с грудиной. Сопровождается западением в грудино-ключичном суставе мягких тканей, подкожным кровоизлиянием и отечностью.

Симптомы ключичных вывихов

В некоторых случаях определить такую травму можно визуально, в других – требуется проведение дополнительных обследований.

Это касается неполных вывихов, когда внешние признаки повреждения ключицы могут отсутствовать. В таких случаях проводят сравнительную диагностику обоих акромиально-ключичных сочленений.

Иногда пациенту дают в руки небольшой груз для функциональной диагностики травмы.

Вывих акромиального конца

Характерный признак повреждения акромиального конца – его выпячивание, степень которого определяется тяжестью травмы. Выделяют два вида:

  • Полный. Повреждению подвергается клювовидно-ключичная связка, акромиально-ключичный сустав и его капсула. При потягивании руки вниз выпячивание увеличивается.
  • Неполный (подвывих ключицы). Выпячивание выражено незначительное или умеренно, поскольку повреждение клювовидно-ключичной связки отсутствует.

Характерный признак – симптом клавиши. Это значит, что при надавливании на выступающий конец ключицы он встает на место, а затем снова поднимается. Другие характерные признаки:

  • болевой синдром при пальпации места повреждения;
  • снижение двигательной функции плечевого сустава;
  • выпячивание кости;
  • травмирование трапециевидной мышцы из-за смещения суставного конца.

Вывих грудинного конца ключицы может происходить в нескольких разных направлениях:

  • переднегрудинный – вперед;
  • загрудинный – назад;
  • надгрудинный – вверх.

При травме грудинного конца его легко вправить, но удержать кость на месте не удается. По этой причине лечение проводится чаще хирургическим путем. Основные симптомы вывиха грудинного конца.

  • выпячивание кости при переднегрудинном отделе, западение – при загрудинном;
  • болезненность при пальпации;
  • отек и деформация области грудино-ключичного сочленения;
  • ограниченность движения плечевого сустава;
  • изменения цвета кожного покрова в области травмы из-за повреждения кровеносных сосудов.

При разрыве связок у человека сразу появляется резкая боль. Со временем она может утихать, но будет проявляться при малейшей нагрузке на руку. На месте повреждения формируются отек и гематома. Пациент становится неспособен совершать привычные действия, поскольку они вызывают ноющую боль. На фоне этого появляются и другие симптомы:

  • покалывание и онемение поврежденной области;
  • ярко выраженный треск при некоторых движениях рукой;
  • невозможность согнуть руку;
  • ограниченность движений;
  • визуальное удлинение руки и укорочение надплечья из-за сдвига кости.

Ключица выполняет соединительную и сочленительную функции, поэтому ее повреждения приводят к серьезным последствиям. Если вовремя не вылечить травму, возможность развитие следующих осложнений:

  • связки не срастутся, из-за чего сустав не сможет выполнять свои функции;
  • инвалидности;
  • повреждения лимфатических узлов, нервных окончаний и сосудов;
  • сильного мышечного растяжения;
  • ограничения двигательной функции предплечья вплоть до полного паралича.

Застарелый

Если прошло более 3-4 недель с момента такой травмы, то она считается застарелой. Существует только один способ лечения подобных повреждений ключицы – хирургическая операция. Симптомы травмы зависят от ее вида:

  • Неполный вывих акромиального конца может практически никак не проявляться. Большинство пациентов жалуются лишь на деформацию акромиально-ключичного сочленения.
  • При полном застарелом вывихе человек ощущает боль в травмированной области. На ее фоне наблюдается снижение силы руки.

Неотложная помощь

Основы первой помощи при вывихах не отличаются от порядка действий при любой другой травме. Однако если вывих сопровождает перелом, то оказанная первая помощь должна быть комплексной.

То, насколько грамотно выполнена первая помощь, является гарантией дальнейшего выздоровления пострадавшего. К основным действиям по оказанию срочной помощи относятся следующие моменты:

Немедленная фиксация конечности. Для этого необходимо использовать любой подручный предмет: бинт, косынку, платок, шарф и т. д. Травмированную руку нужно приподнять и произвести ее фиксацию путём прижатия руки к телу. Импровизированная повязка перекидывается через шею

Очень важно не забыть положить в подмышку скатанную в валик ткань, чтобы достичь полной неподвижности руки;
Холодный компресс является своеобразной панацеей при любой травме. В качестве холодного компресса может выступить лёд в полиэтиленовом пакете, бутылка с холодной водой, даже простые замороженные продукты

Необходимо приложить лёд на 10 минут, после чего сделать 15-минутный перерыв. Это поможет избежать обморожения кожи. К тому же, необходимо обернуть пакет со льдом в мягкую ткань, чтобы воспрепятствовать прямому контакту холода и кожи. Холод эффективно уменьшит отёк и кровоподтёк, немного снизит болевые ощущения;

Ни в коем случае не давать и не позволять пострадавшему пить сильные обезболивающие препараты либо противовоспалительные. Во-первых, это помешает установлению достоверного диагноза. Во-вторых, не будет особенно действенным, поскольку боль развивается нестерпимая.

Очень важно не делать попыток самостоятельно править вывих. Даже врач не может достоверно сказать, что вывих был вправлен верно, потому что многое зависит от вида травмы

Ко всему прочему, ключица располагается прямо над важными органами человеческого организма: сердце, лёгкие и т. д. Именно поэтому самостоятельное лечение может ещё больше навредить либо вовсе стать причиной летального исхода, если кость повредит внутренние органы.

Факторы риска

Выделяется множество факторов, в результате которых происходит травматизация ключицы, а именно — её вывих. В основном, это происходит из-за травматического механического воздействия: прямо направленного и не прямо направленного.

Распространенные причины, приводящие к вывиху ключичной кости, весьма обыденные, такое повреждение может случиться с каждым человеком. Травмирующие факторы, влекущие вывих, могут быть следующими:

  • направленный удар по грудной клетке;
  • прямо направленный удар по ключице;
  • неудачное падение на плечо или отведенную в сторону руку, влекущее за собой также повреждения плечевого сустава;
  • сжатие надплечий.

В группе риска люди, активно занимающиеся спортом, а также профессиональные спортсмены, занимающиеся гимнастикой, баскетболом и волейболом. Происходит травма по причине активной задействованности плечевого сустава и ключицы. Реже, но всё же подвержены риску получить вывих ключицы пенсионеры. С возрастом костная ткань истончается, вымывается кальций, поэтому при падении пожилой человек может вывихнуть ключицу.

Кроме того, повреждение с наибольшей вероятностью может произойти у людей, страдающих хроническими заболеваниями костей, например, остеохондрозом. Здоровый человек в лучшем случае при падении в таких же условиях получит лишь ушиб груди.

Травматизация ключицы может иметь различную степень тяжести. В результате повреждающего воздействия могут рваться соединительные ткани ключицы либо сама капсула. Если же нарушение произошло значительное — порвется мышечная ткань.

Считается, что прямая травма происходит при направленном снизу воздействии на акромиальную часть, к примеру, при падении либо резком ударе. Фактически кость отходит назад, сталкиваясь с первым ребром. Не прямая, в этом случае, происходит при падении на плечо либо вытянутую руку.

Симптоматика

Если у пациента наблюдается передний вывих, то болевой синдром беспокоит в области суставов. При этом стернальный конец сильно выступает вперед, подключичные ямки углублены, надплечье укорочено. Двигательная функция ограничена, плечевое сочленение не выполняет полный объем движений. При прощупывании пораженной области больные жалуются на сильную боль. При нажатии на ключицу происходит легкое вправление, которое исчезает после прекращения давления. Такое состояние называют симптом «клавиши».

Когда произошел надгрудинный вывих, верхняя часть грудины перемещается к средней линии и часто достигает грудино-ключично-сосковой мышцы противоположного бока. Для загрудинного травмирования характерно западение в области суставной впадины, резкое ограничение подвижности плечевого сочленения. У некоторых пациентов диагностируют нарушение кровообращения. Не исключено затруднение дыхательных функций, что спровоцировано давлением ключицы на органы грудины.

Стаж работы Ярослава составляет 25 лет, из них 15 лет в клинической травматологии. Закончив лечебный факультет, одного из крупнейших медицинских вузов СССР в 1982 г., Ярослав Филатов проходил многочисленные усовершенствования и повышения квалификации, последняя из них пройдена в 2017 г.
Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector