Травмы живота и органов брюшной полости

Принципы терапии некоторых состояний возникающих при травмах груди

Разрыв диафрагмы.
Повреждение диафрагмы возникает чаще
всего при проникающем ранении или
сдавлении груди. Левая половина диафрагмы
в большей степени склонна к разрыву
(соотношение 9:1) по сравнению с правой.
Необходимо устранить разрыв для
предотвращения выхождения в плевральную
полость внутренностей живота, которые
могут перекрутиться перфорировать или
расстроить адекватную вентиляцию из-за
того, что ими будет занята часть грудной
полости.

Пневмоторакс.
Пневмоторакс
обычно является следствием травмы
легкого или трахеобронхиального дерева,
он может сочетаться с гемотораксом.
Дренирование мягкой трубкой показано
(разрежение 10-25 мм вод. ст.) при коллабировании
легкого более чем на 50%, при гемопневмотораксе
и больным с проникающей травмой грудной
клетки. Если величина пневмоторакса
стабилизировалась, то он подлежит
наблюдению. При этом резорбция воздуха
будет составлять 1,25% в сутки.

Интерстициальная
(подкожная) эмфизема.
Эта
патология возникает при повреждении
органов дыхательной системы или пищевода,
когда воздух не проникает в плевральное
пространство, а распространяется по
средостению, по глубоким фасциальным
пространствам, в подкожной клетчатке.
Внешность пациента сильно изменяется,
но, как правило, нет необходимости
«лечить» больного, нужно лишь провести
мероприятия по прекращению просачивания
воздуха. При нарушении общего состояния
иногда могут быть показаны небольшие
разрезы для дренирования эмфиземы.

Переломы ребер
и травмы, влекущие за собой небольшие
нарушения подвижности грудной клетки.
К главным
задачам терапии относятся контроль за
болью и поддержание адекватной вентиляции
у больного. При наличии того или иного
вида респираторного дистресс-синдрома
показана интубация и вентиляция под
положительным давлением. Следует иметь
в виду опасность таких сопутствующих
неблагоприятных факторов, как отсроченный
пневмоторакс, гемоторакс, контузия
легкого, повреждение подключичных
сосудов в результате перелома
I ребра.

Перелом грудины.
Стернальные
переломы, как правило, поперечные,
случаются рядом с рукояткой грудины и
весьма болезненны

Важно исключить
травму более глубоко расположенных
структур, прежде всего сердца (ЭхоКГ,
ЭКГ по крайней мере в течение 24 ч,
активность креатин-фосфокиназы)

Гемоторакс. При
массивном или продолжающемся кровотечении
в просвет грудной клетки показана
торакотомия. Если в зоне реберно-диафрагмального
синуса отмечается перкуторное притупление
(синус вмещает меньше 300 мл), то это может
свидетельствовать о развитии гемоторакса.
Большие по объему количества изливающейся
крови нужно извлекать через дренаж
после торакоцентеза. Если дренирующая
трубка работает неудовлетворительно
и гемоторакс сохраняется (свернувшийся
гемоторакс), необходимо сделать
торакотомию и извлечь сгусток крови,
чтобы предотвратить образование
фиброторакса или эмпиемы. Иногда этого
можно достичь путем введения в плевральную
полость фибринолитических препаратов.

Диагностические
пробы, используемые при гемотораксе
после получения крови во время плевральной
пункции:

  • Проба
    Рувилуа-Грегуара –

    полученную кровь помещают в пробирку;
    если она свертывается, значит, она
    свежая – кровотечение продолжается;

  • Проба Петрова
    полученную
    кровь разводят дистиллированной водой;
    если она сохраняет прозрачность, значит
    она пригодна к реинфузии;

  • Проба Эфендиева
    полученную
    кровь центрифугируют или отстаивают
    если соотношение форменных элементов
    и плазмы получается 1/1 – кровь пригодна
    к реинфузии.

Травма легкого.
Легкие
обладают способностью быть устойчивыми
к проникающей и тупой травмам. При любом
пенетрирующем повреждении легкого в
той или иной степени отмечается
пневмоторакс и кровотечение. После
введения межреберного дренажа легкое
расправляется, происходит биологическая
тампонада места повреждения и, в конце
концов, травмированная область заживает.
Для остановки кровотечения торакотомия
требуется редко. Контузия легкого
вызывается тупой травмой и характеризуется
разрывом капилляров, «пушистой»
инфильтрацией при рентгенографии
грудной клетки спустя 24-48 ч после травмы.
При травмировании обширной поверхности
легочной ткани может потребоваться
вспомогательная вентиляция, но обычно
на срок не более 48-72 ч.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения

В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки.

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Травмы живота — диагностика

Физикальное обследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа.
Обследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано при неинформативности физикального обследования (в частности, если пациент без сознания)
Изначально опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда)
Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различные отделы брюшной полости, возможно с помощью отсоса выявить наличие в ней крови, содержимого кишечника, каловых масс.
Очень информативна экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения.
При отсутствии достоверных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия.
Некоторые дополнительные и специальные методы диагностики
Внутривенная пиелография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие выделения мочи. Кроме того, хирургу необходимы сведения о работе почек у пострадавших с множественными массивными повреждениями органов брюшной полости
Ретроградная пиелография позволяет обнаружить разрыв мочеточника
Цистоуретерография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотечения из мочеиспускательного канала
УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Наиболее удобный доступ — срединная лапаротомия.
Наиболее важные моменты в хирургии травм живота — своевременная диагностика и экстренная остановка внутрибрюшных кровотечений
В экстренных случаях вероятно передавливание брюшной аорты кулаком на фоне массивной инфузионной терапии и немедленного проведения оперативного вмешательства
Кровотечение из аорты и её основных ветвей во время операции временно останавливают путём наложения сосудистого зажима, одновременно выполняя реанимационные мероприятия
В менее тяжёлых случаях тщательное обследование и лечение выполняют после возмещения ОЦК и стабилизации состояния пациента.
Забрюшинные гематомы таза и нижних отделов живота
Оперативное вмешательство проводят после выявления источника кровотечения ангиографически либо при прогрессивном увеличении забрюшинных гематом в объёме, поскольку в большинстве случаев их возникновение связано с переломами костей таза, и они, в основном, не поддаются ревизии.
Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и почечных ножек) надлежит уделять особое внимание
Лапароскопический осмотр гематом помогает установить их характер, наличие дополнительных примесей (в частности, жёлчь, воздух)
При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушива-ние способствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургических мероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшинной клетчатки
При поперечных разрывах поджелудочной железы методом выбора служит её дистальная резекция.
При повреждениях печени прежде всего нужно выполнить тщательный гемостаз раневых поверхностей
Неглубокие, однако кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами
При наличии значительных разрывов с практически полным отрывом части печени эту часть удаляют, при необходимости проводят гепатооментопексию.

S30 Поверхностная травма живота, нижней части спины и таза
S31 Открытая рана живота, нижней часта спины и таза
S35 Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза
S36 Травма органов брюшной полости
S37 Травма тазовых органов
S38 Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза
S39 Другие и неуточнённые травмы живота, нижней части спины и таза

Травмы живота — клиническая картина

Открытые травмы: наличие раневого отверстия, выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча. Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери
При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. Часто появляются разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом ваньки-встаньки — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др.

Грыжи слабых мест диафрагмы.

К
диафрагмальным
грыжам
относятся всякие перемещения внутренних
органов живота и забрюшинного пространства
в грудную полость через врождённые или
образовавшиеся в процессе жизни дефекты
диафрагмы.

Истинные
грыжи слабых мест диафрагмы

этим грыжам относятся:

парастернальная
грыжа Ларрея-Морганьи;

ретро-
и парастернальная грыжа;

люмбокостальная
грыжа Богдалека.

В
этих уже от рождения слабых местах
диафрагмы, обусловленных недостаточным
развитием мышечной ткани, исходящей от
мечевидного отростка, а также врожденно
неполным соединением грудинной, реберной
и поясничной частей диафрагмы могут
образовываться грыжи.

Парастернальные
грыжи впервые
описал Morgagni в 1761 г. Они встречаются с
одинаковой частотой с обеих сторон,
хотя есть сведения о преобладании
правосторонней локализации ввиду того,
что эта область не прикрыта перикардом.При
ретростернальных
и парастернальных грыжах
грыжевым содержимым может быть чаще
всего предбрюшинная клетчатка (так
называемая предбрюшинная липома), реже
— желудок, поперечноободочная кишка,
тонкая кишка, большой сальник.Эти грыжи
чаще встречаются у взрослых женщин, чем
у мужчин. Жалобы у больного часто
отсутствуют, а грыжа чаще всего выявляется
рентгенологом, когда исследование
выполняется по другим показаниям. В
особенности это касается парастернальных
липом.

Иногда
беспокоят боли неопределенного характера
за грудиной, напоминающие стенокардию,
возможны сердцебиение и одышка. Со
стороны брюшной полости также наблюдаются
боли в подложечной и подреберных
областях, чувство тяжести, полноты,
вздутие живота, особенно после приема
пищи, также возможны тошнота, рвота и
запоры.

Когда
сегмент толстой или тонкой кишки
ущемляется в грыжевых воротах, развивается
странгуляционная кишечная непроходимость
с характерной симптоматикой.

Появляются
интенсивные приступообразные боли в
соответствующей половине грудной клетки
и (или) в животе, а также другие симптомы,
свидетельствующие о возникновении
также опасного для жизни осложнения.

Клиническая
диагностика ретро- и парастернальных
грыж представляет значительные трудности,
так как жалобы не являются характерными
только для этого заболевания, а данные
объективного исследования весьма
скудны. Если в грыжевом мешке находится
большой сальник, возможно притупление
в паравертебральной области и локальное
ослабление дыхательных шумов. Определенный
диагноз должен быть установлен на
основании рентгенологического
исследования.

Когда
содержимым грыжи является исключительно
большой сальник, на рентгенограммах
грудной клетки определяется гомогенная
масса низкой плотности с ровным очертанием
в области сердечно-диафрагмального
угла или за грудиной. Иногда в дополнение
к большому сальнику в грыжевом мешке
содержится часть желудка и кишечника.
При наличии в грыже этих газосодержащих
органов на рентгенограммах обнаруживается
ячеистая тень над диафрагмой. Для
уточнения диагноза некоторым больным
накладывается пневмоперитонеум,
производится компьютерная томография
и видеоторакоскопия.

С
этой же целью производится рентгеноконтрастное
исследование всего желудочно-кишечного
тракта. При парастернальной липоме и
сальниковом типе грыжи необходима
дифференциальная диагностика, которая
должна включать низкорасположенную
опухоль средостения и плевральной
полости, частичную релаксацию купола
диафрагмы, перикардиальную кисту.

Лечение.Все
ретростернальные и парастернальные
грыжи, содержащие
брюшные органы, ввиду опасности их
ущемления подлежат оперативному лечению.
Операция также показана в затруднительных
диагностических ситуациях, когда не
удается исключить грыжу. Срединный
лапаротомный доступ является
предпочтительным.Абсолютным
показанием к неотложной операции
является
Редко встречающееся ущемление брюшного
органа в грыжевом мешке. При ущемленной
грыже после устранения странгуляции
оценивается жизнеспособность пострадавших
от сдавления органов и принимается
решение о необходимости их резекции
или перемещения в брюшную полость.
Истинные
люмбокостальные диафрагмальные грыжи
Богдалека встречаются весьма редко,
что обусловлено прикрытием щели
соответствующей жировой капсулой почки
и надпочечника. В случае образования
такой грыжи в грыжевом мешке могут
оказаться части ободочной кишки и тонкой
кишки, желудка, а также селезенки и
верхнего полюса почки. Клинические
проявления связаны с вовлечением в
патологический процесс этих органов.
При установленном диагнозе показано
оперативное лечение, направленное на
устранение грыжи и дефекта в диафрагме.

Повреждения полых органов.

Различают ушибы, раздавливания, частичные
и пол­ные разрывы всей толщи стенки
органа. Полый орган, наполненный жидким
содержимым или раздутии газами,
разрывается легче, чем пустой. Степень
наполнения органа, особенно жидким
содержимым, определяет ин­тенсивность
распространения перитонита. Напряжен­ная
брюшная стенка в значительной мере
амортизиру­ет удар по животу. Ушибы
кишки характеризуются наличием гематом.
Гематома тонкой кишки образуется чаще
в подслизистом слое, так как серозный
покров ее тесно связан с мышечным,
гематомы толстой ‘кишки чаще встречают­ся
под серозной оболочкой. Поверхностные
гематомы не опасны. Опасны гематомы,
даже небольшие, но ин­фильтрирующие
всю толщу ушибленной стенки кишки. В
таких случаях некроз стенки весьма
вероятен и опасен. Он приводит, чаще на
3—5-й день, к вне­запному развитию
тяжелого перфоративного пери­тонита.

Повреждения желудка встречаются редко
(4,2% всех закрытых повреждений органов
живота’). Разры­вы чаще локализуются
на передней стенке, но возмож­ны
разрывы в области дна и задней стенки.

Двенадцатиперстная кишка повреждается
в 2% случаев. Различают забрюшинные и
внутрибрюшинные повреждения кишки.
Первые характеризуются развитием
забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого
сепсиса и последующего перитонита.

Тонкая кишка повреждается в 26,2%, причем
чаще нарушается целость начальных и
конечных ее отделов.

Повреждения толстой кишки встречаются
в 7,1 % случаев. Наиболее опасны забрюшинные
разры­вы толстой кишки, ибо, будучи
просмотренными, они приводят к тяжелым
флегмонам забрюшинной клет­чатки.

Прямая кишка хорошо защищена костями
таза, но возможны разрывы ее при падении,
резком напря­жении брюшного пресса,
ударе по животу, особенно в тех случаях,
когда задний проход замкнут. При
пере­ломах таза кишка повреждается
осколками кости. Раз­рывы прямой
кишки, почти как правило, наблюдаются
в области передней стенки.

Повреждения мочевого пузыря при за­крытой
травме живота разделяются на внутри- и
внебрюшинные. Частота внутрибрюшинных
повреждений мочевого пузыря, изолированных
и сочетанных составля­ет 8% числа всех
закрытых повреждений органов жи­вота.
В механизме разрыва моче­вого пузыря
большое значение имеет степень наполне­ния
его. Моча, изливающаяся в свобод­ную
брюшную полость, приводит к развитию
перито­нита.

Транспортировка пострадавшего

Если закрытая тупая травма живота не исключается, возникает срочная необходимость в эвакуации его до ближайшего медицинского пункта. Любое состояние пострадавшего не является исключением для срочной транспортировки. Многочисленный опыт показывает, что при травмировании брюшной полости противошоковая терапия и реанимация на месте происшествия не являются эффективными, при необходимости процедуры проводят в процессе транспортировки.

Инструкция, как транспортировать пострадавшего с закрытой травмой живота:

  1. Больного с согнутыми в коленях ногами перекладывают на спину и опускают головное отделение носилок.
  2. Во время эвакуации устанавливать капельницу нежелательно, т. к. это усилит внутренние кровоизлияния.
  3. При активном болевом синдроме инъецируют наркотические анальгетики.

Для эвакуации необходимо выбирать наиболее оптимальные виды транспорта, не следует перевозить больного по плохой дороге — любое сотрясение негативно скажется на здоровье и жизни больного. Длительную транспортировку предпочтительно производить на воздушных или железнодорожных видах транспорта.

Стаж работы Ярослава составляет 25 лет, из них 15 лет в клинической травматологии. Закончив лечебный факультет, одного из крупнейших медицинских вузов СССР в 1982 г., Ярослав Филатов проходил многочисленные усовершенствования и повышения квалификации, последняя из них пройдена в 2017 г.
Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector