Сочетанная черепно-мозговая травма — диагностика сочетанных повреждений

Этиология и эпидемиология политравмы

Самыми распространенными являются политравмы в результате автодорожных происшествий (более 50%), второе место занимают несчастные случаи на производстве (более 20%), третье – падения с высоты (более 10%). Мужчины страдают примерно вдвое чаще женщин. По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов при политравме достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери, в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий, пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность.

В 1-5% от общего количества случаев политравмы страдают дети, основной причиной является участие в ДТП (дети младшего возраста – как пассажиры, в старших возрастных группах преобладают случаи наездов на детей-пешеходов и велосипедистов). У детей при политравме чаще наблюдаются ранения нижних конечностей и ЧМТ, а травмы брюшной полости, грудной клетки и костей таза выявляются реже, чем у взрослых.

У взрослых при политравме в результате автодорожных происшествий преобладают повреждения конечностей, ЧМТ, травмы грудной клетки, травмы брюшной полости, переломы таза, разрывы мочевого пузыря и повреждения шейного отдела позвоночника. Наибольшее влияние на прогноз для жизни оказывают травмы брюшной полости, грудной клетки и черепно-мозговые травмы. При случайных падениях с большой высоты чаще выявляется тяжелая черепно-мозговая травма, при попытках самоубийства – множественные повреждения нижних конечностей, поскольку пациенты практически всегда прыгают ногами вперед. Падения с высоты нередко сопровождаются разрывом внутриторакальных сосудов, что приводит к быстрому развитию геморрагического шока.

Виды травм классификация

По характеру воздействия все типы повреждений принято делить на:

• Механические, возникающие на фоне резкого механического воздействия на ткани. Такого рода повреждения могут иметь различную степень тяжести. К механическим повреждениям также относятся операционные, родовые и случайные травмы.
• Термические, случающиеся при воздействии на ткани чрезмерно низких или высоких температур. Так, к ним относятся, как ожоги, так и обморожения.
• Электрические, возникающие при воздействии на организм разрядов электрического тока, бытового или природного.
• Химические, появляющиеся при контакте тканей организма с щелочами, солями тяжелых металлов, кислотами и другими агрессивными химическими веществами. Химические виды травм могут приводить к местным повреждениям или, всасываясь через кожные покровы, отравлять организм.
• Лучевые, являющиеся следствием продолжительного влияния ионизирующей радиации. Такой вид травмы не всегда имеет моментальное проявление, поскольку защитные функции организма при лучевом воздействии активизируются не сразу.

Кроме вышеперечисленных видов травм выделяют психические и биологические травмы. Последние представляют собой результат воздействия на организм микробов, вирусов и прочих болезнетворных микроорганизмов, а также отравляющих веществ различного происхождения. Психические травмы возникают на фоне воздействия на нервные центры, зрительные и слуховые анализаторы стрессовых факторов и раздражителей.

По характеру воздействия все типы возможных травм принято делить на:

• изолированные, подразумевающие различного рода повреждения одного органа или анатомического отдела;
• множественные – схожие по параметрам повреждения различных частей тела, нижних и верхних конечностей или головы;
• сочетанные, включающие повреждения одного или же сразу нескольких органов, отделов опорно-двигательного аппарата, а также травмы мозга;
• комбинированные, вызываемые действием механического, а также одного или сразу нескольких немеханических травмирующих факторов.

Оценка тяжести травмы

В настоящее время существует много разных систем оценки тяжести травмы (ISS, PTS, SOFA, Apache II, ВПХ-СГ, шкала Ю.Н. Цыбина), на практике используются не все, но и те, которые применяются не лишены недостатков.

Так как основу патогенетических процессов политравмы составляют травматический шок и кровопотеря, то и оценка состояния пострадавших сводится к определению тяжести шока и величины кровопотери.

Для оценки тяжести травматического шока на догоспитальном этапе и определение объема кровопотери на госпитальном этапе широко используется простой и доступный метод, основанный на определении индекса Альговера.

Индекс Альговера — это соотношение частоты пульса к уровню систолического АД. В норме он равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере крови в объеме 0,2 л или 4% ОЦК.

При индексе 0,8 можно думать о шоке I степени (кровопотеря 500 мл), при 0,9—1,2 — II степени (кровопотеря около 1000 мл), при 1,3—1,4 — III степени (обратимый), кровопотеря составляет 1500 мл и > 1,5 — III степени (необратимый), кровопотеря > 2000 мл, потеря ОЦК 40%.

Сегодня не потеряла своей значимости трехстепенная классификация шока, в основу которой положен принцип Кисса. Данный принцип основывается на критерии измерения уровня систолического артериального давления.

Ряд авторов предложили современную интерпретацию этой классификации:

1. травматический шок I степени — АД систолическое 90—100, ЧСС 80—90, исход обратимый;
2. шок II степени — АД систолическое 85—75, ЧСС 90—100, исход условно обратимый;
3. шок III степени (тяжелый) — АД систолическое 70 и ниже, ЧСС 120 и более, исход необратимый.

Данный метод диагностики шока доступен и прост, а самое главное, что он уже условно ориентирован на исход травмы.

Современные представления о политравме не отвечают на все лечебно-организационные вопросы, а в частности, нет общепринятых шкал оценки тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавших и прогнозирования лечения и исхода травм.

Особенности оказания первой медицинской помощи

Правила оказания первой помощи зависят от типа полученной травмы, развивающейся симптоматики и состояния пострадавшего. Если у человека присутствует дыхание и не наблюдается нарушений кровообращения, следует действовать с учетом таких правил:

• При наличии перелома необходимо обездвижить тело человека. Правила проведения иммобилизации для каждого участка немного отличаются. Главное — обеспечить отсутствие смещения травмированной области во время транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение.
• При выявлении кровотечений необходимо остановить интенсивную кровопотерю. Если кровь вытекает под напором и окрашена в яркий красный цвет, накладывают джут. При выявлении темной крови, которая медленно вытекает из раны, используют стягивающую марлевую повязку.
• Для предотвращения инфицирования травмированного участка кожный покров вокруг него обрабатывают антисептиками. Можно использовать перекись водорода или йод.
• Если пациент находится в сознании, для купирования болевого синдрома ему дают любой обезболивающий препарат.
• Всех пострадавших с подобными травмами направляют в медицинское учреждение, где проводится диагностика и необходимое лечение.

Оказание первой помощи при терминальной стадии

В таком случае первая помощь направлена на возвращение жизнеобеспечивающих функций:

Восстановление дыхательной функции. Для этого устраняют западание языка, производят очищение ротовой полости, выполняют искусственное дыхание (непосредственно в рот или через предварительно введенный ротовоздуховод).
Устранение западания корня языка

Фельдшер осторожно разгибает голову пострадавшему, открывает рот и выдвигает нижнюю челюсть вперед путем давления на ее углы. В этот момент осуществляют туалет ротовой полости, удаляют все посторонние предметы и вводят ротовоздуховод.
Непрямой массаж сердца при его остановке

Проводят очень аккуратно из-за того, что у пострадавших часто присутствуют переломы ребер или грудины. Надавливания производят аккуратно, незначительными усилиями.

Особенности дальнейшего лечения

Пострадавших с подобными травмами в обязательном порядке госпитализируют в реанимационное отделение. Во время транспортировки в медицинское учреждение постоянно контролируют жизненно важные показатели. На пути в больницу осуществляют внутривенное вливание кровезаменителей, при остановке дыхания или сердца проводят реанимационные мероприятия.

Сочетанная травма чрезвычайно опасна для жизни человека. Такое состояние требует неотложной квалифицированной помощи и последующего специализированного лечения.

Симптоматика

В зависимости от типа и тяжести полученной травмы ее последствия для организма человека могут отличаться. Чаще всего наблюдают такие симптомы:

• Истощение. Состояние пострадавшего определяется его возрастом, физической выносливостью. При вовлечении в патологический процесс жизнеобеспечивающих органов возможен летальный исход.
• Развитие болевого шока.
• Большие кровопотери.
• Нарушение функционирования дыхательной системы.
• Психологические расстройства, вызванные болевым синдромом.
• Развиваются симптомы интоксикации организма. Это объясняется распадом поврежденных тканей. Вещества, которые образуются в результате такого процесса, попадают в кровоток и отравляют организм человека.
• Снижение показателей артериального давления, что сочетается с тахикардией.
• Развитие мозговой комы, что объясняется повреждением тканей головного мозга.
• Обструкция дыхательных путей. Происходит при закупорке рвотными массами или при их разрыве.

Лечение политравмы

На сегодняшний день организация помощи пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой основывается на концепции травматической болезни, золотого часа, полиорганной недостаточности.

Суть концепции «золотого часа» заключается в том, что в течение одного часа после травмы у тяжело-пострадавших должны быть восстановлены жизненно важные функции — иначе в органах и тканях развиваются необратимые изменения с летальным исходом в ближайшее время или позднее, через серию тяжелых осложнений.

При неоказании помощи в первые 30 минут пострадавшим с множественной и сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, летальность возрастает в 3 раза и возрастает с той же пропорциональностью каждые 30 минут.

Речь идет о детерминированной фазности патологических и адаптивных процессов, возникающих у пострадавших, что позволяет проводить эффективную упреждающую терапию возможных осложнений и требует преемственности лечебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.

В настоящее время осознание проблемы на государственном уровне привело к созданию специализированных бригад на догоспитальном этапе и травмоцентров (I, II уровня) на базе областных и многопрофильных стационаров (Приказ от 15.12.2009 г. № 991н «Об утверждении порядка оказания медпомощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»; Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком»).

Лечение политравмы проводится поэтапно. Медицинская помощь таким пострадавшим на всех этапах лечения должна оказываться настолько быстро и в таких объемах, чтобы обгонять патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии, и не допускать их необратимости и декомпенсации жизненно важных функций.

Данный принцип позволяет вывести пострадавших из состояния травматического шока, как посредством проведения консервативной интенсивной терапии, так и выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств.

Многие исследователи считают, что оказание помощи на догоспитальном этапе должно быть направлено на максимально быструю поддержку жизненно важных функций организма. Целью догоспитального этапа является предупреждение развития морфологических изменений в организме пострадавшего при травматическом шоке и скорейшая транспортировка больного в стационар.

Клинически эти изменения проявляются в виде нарушений функций внешнего дыхания, гипотонии, выраженной болевой чувствительности. Поэтому первоочередной задачей догоспитального этапа является диагностика этих патологических состояний и проведение мероприятий, направленных на их устранение.

Стабилизация гемодинамики достигается путем комплексного применения инфузионных средств, а это натрийсодержащие кристаллоиды, синтетические коллоиды, и кортикостероидных гормонов. Инфузионная терапия в зависимости от тяжести шока может проводиться в 1—2 периферические вены.

Согласно методическим рекомендациям по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации, а также рекомендациям всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WADEM), устранений нарушений функций внешнего дыхания на догоспитальном этапе обеспечивается путем выполнения тройного приема Сафара, использования ротоглоточного воздуховода, либо ларингеальной маски, либо пищеводно-трахеальной комбинированной трубки типа «Combitube».

Золотым стандартом для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и предотвращения аспирации является выполнение интубации трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева и проведение аппаратной искусственной вентиляции легких по показаниям.

С целью прерывания болевой афферентации широко используются наркотические и ненаркотические препараты, регионарное и местное обезболивание, адекватная транспортная иммобилизация.

Условия оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в силу патофизиологических изменений приводят к решению вопроса о соотношении принципа времени, необходимого на оказание помощи, и адекватного объема выполняемой помощи. Важнейшим критерием выбора между минимизацией времени и максимально возможным объемом помощи является состояние пострадавшего, выраженность и глубина нарушений витальных функций.

Особенности и классификация политравмы

Отличительными чертами политравмы являются:

• Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь.
• Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
• Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
• Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

• Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
• Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
• Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
• Политравма 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

• Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра; множественные переломы ребер и т. д.
• Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
• Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента выделяют:

• Нежизнеопасную политравму – повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
• Жизнеопасную политравму – повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
• Смертельную политравму – повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации различают политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Политравма

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классики травматологии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени. В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Лечение политравмы обычно осуществляют травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Понятие о сочетанном и множественном поражении.

Сочетанные и множественные травмы
относятся к числу наиболее тяжелых
повреждений с высокой летальностью на
догоспитальном этапе и в стационаре.

Сочетанными называют такие травмы,
при которых наряду с повреждением
органов брюшной или грудной полости
тела, а также головного мозга имеются
повреждения опорно-двигательного
аппарата или менее тяжелые повреждения
органов других полостей, например,
закрытая травма брюшной полости и
перелом бедра.

К множественным травмамотносят
два и более повреждений, локализующихся
в пределах одной системы органов и
тканей, например, множественные переломы
ребер, переломы двух и более сегментов
конечностей и т.п.

Сочетанные и множественные травмы
возникают при приложении травмирующей
силы большой площади или двигающейся
с высокой скоростью.

Чаще всего это наезд автомобиля,
рельсового транспорта на пешехода,
автомобильные аварии, падение с большой
высоты. В производственных условиях
сочетанные травмы встречаются редко,
например, при обвалах и взрывах в шахтах,
рудниках, котельных и т.п.

Сочетанные и множественные травмы
характерны для массовых катастроф
вследствие стихийных бедствий
(землетрясения, смерчи), которые
сопровождаются внезапными разрушениями
зданий.

Симптомы могут быть самыми разнообразными
и зависят как от анатомической локализации
повреждений, так и от наличия травматического
шока, острой кровопотери, черепно-мозговых
расстройствах, острой дыхательной
недостаточности, почти всегда осложняющих
течение сочетаний травмы. В первый
момент после травмы состояние больного
может казаться не угрожающим, однако
оно начинает быстро ухудшаться и без
оказания помощи может закончиться
быстрой смертью. Клиническую картину
определяет ведущее повреждение, которое
представляет наибольшую угрозу жизни
пострадавшего.

Ведущих повреждений может быть
несколько.

В соответствии с ведущим повреждением
сочетанную травму классифицируют
следующим образом:

сочетанная травма черепа,

сочетанная травма опорно-двигательного
аппарата.

При сочетанной травме черепа, имеется
травма черепа средней или тяжелой
степени тяжести, которой сопутствуют
повреждения опорно-двигательного
аппарата, переломы ребер. На первый план
выступают мозговые расстройства. К
мозговым расстройствам сопутствующие
травмы добавляют расстройства гемодинамики
и дыхания, сопровождающие шок.

Для сочетанной травмы грудной клетки
характерна острая дыхательная
недостаточность, к которой могут
присоединиться явления острой кровопотери
и шока в тех случаях, когда развивается
внутриплевральное кровотечение или
кровотечение в зоне сопутствующих
повреждений опорно-двигательного
аппарата.

Травма брюшной полости, в рамках
сочетанной травмы, всегда ведущая и
может протекать с симптомами
внутрибрюшинного кровотечения или
повреждения полового органа. Сопутствующая
травма черепа в этих случаях дает
наслоение в виде мозговых расстройств,
травма груди — дыхательных расстройств,
травма опорно-двигательного аппарата
— травматического шока.

Травма опорно-двигательного аппарата
может быть ведущей только при массивных
повреждениях таза, переломах позвоночника
с повреждением спинного мозга, отрывах
конечностей. Сопутствующие повреждения
бывают представлены в виде травмы
головного мозга легкой и средней степени
тяжести, травмы грудной клетки,
внебрюшинной травмы мочевыводящих
путей.

Классификация

В медицинской литературе существует определенная классификация тяжелых травм, которые сопровождаются повреждением нескольких анатомических областей:

• Сочетанные. Характеризуются поражением внутренних органов, скелета, травмированием кожи, глаз.
• Множественные. Отличаются наличием нескольких повреждений в пределах определенной полости человеческого тела (например, в брюшной) или скелетно-мышечной системы (диагностированы переломы в области позвоночника, нижних и верхних конечностях).
• Комбинированные травмы. Характеризуются повреждениями, полученными несколькими ранящими предметами или факторами.

Основные группы

Сочетанные травмы принято классифицировать на 7 групп с учетом места размещения повреждений:

1. Первая. Отличается травмированием в области головы, что может сопровождаться сотрясением, переломами черепа, челюсти.
2. Вторая. Характеризуется повреждениями в области спины — позвоночника, крестца.
3. Третья. В эту категорию попадают любые травмы, локализованные в грудном отделе — переломы ребер, повреждение сердца, дыхательной системы.
4. Четвертая. Сопровождается различными внутренними кровотечениями или ранами в области живота, затрагивает органы желудочно-кишечного тракта, почки.
5. Пятая. Характеризуется травмированием конечностей.
6. Шестая. Сочетает в себе травмы, которые относятся к двум или к большему количеству предыдущих групп.
7. Седьмая. Отличается нарушением целостности кожи или скелета в разных областях.

Симптомы сочетанной травмы

Сочетанная травма — собирательное понятие. Соответственно, симптоматика — обширная и многогранная.

Основные симптомы определяются механизмом травмы и преобладающим повреждением.

Часто симптомы наслаиваются друг на друга и маскируются, на первый план выходят более очевидные и наглядные травматические повреждения.

Симптомы сочетанной травмы разделяются на:

• общие;
• местные.

К общим симптомам относятся любые проявления травматического шока:

• падение артериального и венозного давления;
• учащение сердечного ритма;
• снижение количества выделяемой мочи;
• угнетение сознания или, наоборот, двигательное возбуждение.

Местные симптомы специфичны в зависимости от повреждённого сегмента.

Травме опорно-двигательного аппарата характерны признаки:

• переломов;
• вывихов;
• разрывов мышц и сухожилий.

При черепно-мозговой травме:

• амнезия;
• дезориентация пострадавшего;
• нарушение симметрии рефлексов и иная неврологическая симптоматика.

При повреждениях грудной клетки:

• симптомы дыхательной недостаточности;
• признаки скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

При травме органов брюшной полости:

• симптомы раздражения брюшины;
• признаки внутреннего кровотечения.

Каверзность ситуации заключается в том, что при внешнем отсутствии травм, ясном сознании и кажущемся благополучии состояния пациента скрытые повреждения в организме могут оказаться катастрофическими и продолжаться на момент осмотра.

Симптомы в случае сочетанной травмы могут развиваться ступенчато, что зависит от фазы травматического шока и характера травмы. Их оценка требует повторного (иногда многократного) осмотра врача с течением времени.

Для сочетанной травмы специфично несоответствие тяжести травмы и общего состояния пациента. Это означает, что состояние пациента воспринимается как слишком тяжёлое для полученной травмы. Здесь и проявляется главный симптом сочетанной травмы — эффект суммации травм и их взаимного отягощения. Если симптомы самостоятельно отчётливо «проступили», без диагностического поиска, то момент, вероятно, упущен — механизмы травматической болезни уже в действии.

Исходя из разнообразной картины симптомов, пациент с подозрением на сочетанную травму осматривается несколькими профильными специалистами независимо от предъявляемых жалоб.