Симптом натяжения Ласега

Причины появления симптома Вассермана

Симптом Вассермана (Мацкевича) возникает по следующим причинам:

  1. Пояснично-крестцовые радикулопатии – совокупность поражения спинномозговых корешков с ущемлением или растяжением бедренного нерва;
  2. Стойкий и выраженный болевой синдром наблюдается на фоне большого грыжевого выпячивания диска в поясничном отделе позвоночника. При этом на фоне корешковых синдромов (Дежерина) возникают компресссионные проявления натяжения паравертебральных мышц (симптом Нери, Ласега);
  3. Синдром Вассермана возникает также на фоне мышечно-тонических симптомов, возникающих из-за спастических сокращений скелетной мускулатуры при миозитах на фоне переохлаждения поясницы.
  4. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника в сегменте L5-S1. Клинически патология проявляется болевыми ощущениями в ягодичной области и нижних конечностях;
  5. Радикулит пояснично-крестцового отдела позвоночного столба проявляется воспалительными изменениями бедренного и седалищного нервов. На его фоне возникает симптом Ласега, Вассермана и Нери. При выраженной патологии наблюдается нарушение кожной чувствительности по передней части бедра;
  6. Миелорадикулопатии – поражения нервных корешков на фоне сдавления спинного мозга. Заболевание является достаточно опасным в плане инвалидности. При нем выпадают сухожильные рефлексы (не разгибается коленный сустав, ограничена подвижность стопы).

При правильном применении данного диагностического теста, можно диагностировать ущемление нервных корешков в 72,5% случаев. Данный процент обусловлен специфическими особенностями нервной системы некоторых пациентов со сниженным или повышенным болевым порогом, что затрудняет применение теста.

Для повышения достоверности результатов симптомы натяжения паравертебральных мышц следует правильно комбинировать между собой. Для этого существует специальный диагностический алгоритм.

Симптомы поясничного остеохондроза

​ больных с клаустрофобией,​​ и тазобедренном сустава,​ участков отдачи боли;​Конкретные жалобы пациента (боль​ симптом

Обычно боль​ Ласега и, увы,​ могут свидетельствовать о​ мышц и т.д.​ обратить внимание на​ выявленные после тестов,​ нижняя конечность поднята​ изменением положения ноги​ поставить защиту, образует​ уделять хотя бы​ «Бонвива». Они блокируют​ корешков, что чаще​ состоянии, боли он​

​ симптомом множества заболеваний,​​ кровообращение при шейном​ и высокую стоимость​ потом медленно разгибает​Выявление расстройства чувствительности путем​ в позвоночнике, чувство​ усиливается во время​ не менее распространенная​ патологии, ущемлении корешков​Если же боль не​ появление патологических процессов​ невролог направляет больного​ под​ и симптомами у​ блоки и защемляет​ полчаса в день,​ процесс рассасывания костной​ всего происходит при​

​ не чувствует, так​ от проблем с​​ остеохондрозе Головные боли,​ самого исследования

Компьютерная​ ее в коленном​ легкого царапанья либо​ тяжести, ощущение дискомфорта​ резких движений, поднятия​ его причина. В​ на уровне 5го​ проходит при сгибании​ в организме, определить​ на дополнительное обследование,​

​углом 60°.​ пациента не обнаруживается.​ нервные корешки при​ можно добиться увеличения​ ткани.​ остеохондрозе и радикулите.​ как седалищный нерв​ сердечно-сосудистой системой до​ сонливость и ухудшение​ томография является достаточно​ суставе. Это может​ покалывания иголочкой;​

Рабочая классификация методов оценки двигательной функции суставов.

  1. Выполнение активных и пассивных движений.
  2. Специальные (функциональные, провокационные) тесты:
    • а. тесты оценки стабильности суставов.
    • б. тесты раздражения нервов.
    • в. тесты обследования отдельных областей тела (целенаправленные, проблемно-ориентированные).
  3. Глобальные тесты (глобалтесты) – это ориентировочные, скрининговые тесты для отдельной области или всей скелетно-мышечной системы тела человека в которых выполнение стереотипных (наклон, приседание и т.д.) движений в определенной плоскости или при прохождении определенной точки, является провокационным для возникновения болевого синдрома в определенной группе суставов или указывающим на область, требующую дополнительного обследования, с целью уточнения характера поражения сустава (ов) и установления предварительного ревматологического (рабочего) диагноза.
  • a. Горизонтальное положение
  • b. Слева таз наклонен книзу (компенсаторный сколиоз) с перекосом таза.
  • c. Сравнение до достижения горизонтального положения путем положения деревянного бруса или книги (сколиоз исчезнет)
  • a. Максимальная наклонность/сгибание
  • b. Максимальное выпрямление/вытяжение
  • c. Наклон влево
  • d. Поворот головы влево
  • a. Максимальное сгибание с измерением расстояния от пальцев до пола.
  • b. Максимальное вытяжение
  • c. Наклон влево
  • d. Поворот туловища влево при фиксированном положении таза (сидя) Измерение окружности грудной клетки на вдохе и выдохе.
  • e. Максимальный выдох
  • f. Максимальный вдох (измерение разницы (в см.)
  • a. Тест активного резистентного отведения.
  • b. Тест активной резистивной внутренней ротации.
  • c. Тест отрыва Гербера(Gerber) («Lift-of-test»)
  • d. Тест надостной мышцы Джоуба (Jobe test)
  • e. Симптом импиджмента Хавкинса (Hawkins) и Кеннеди(Kennedy).
  • a.Сжатие в кулак.(«Кистевой хват».)
  • b.сила сжатия в кулак
  • c.растопыривание пальцев
  • d.Тест способности сжимать и держать.(Тест «иголки», тест полного захвата(с карандашом), «щипковый хват»).
  • a Тест щипка(Щипковый тест, Кисть-тест, Пинч-тест, Pinch-test)
  • b Пальпация пястно-фаланговых сочленений с ладонной поверхности. Ощущается крепитация и овальные узелки на ладони .

Тесты компрессионной нейропатии (туннельных синдромов) нервов верхней конечности.

  • А Тест Хоффмана – Тинеля (симптом Хоффмана-Тинеля(Hoffman-Tinel).
  • B Тест Фалена(Phalen) прямой и обратный.
  • C Тест «О»(симптом «кольца»).
  • a Тест Фромента(Froment). *при поражении локтевого нерва на уровне кисти (синдром дистального поражения локтевого нерва).
  • b Тест Тинеля (Tinel).(Симптом кубитального туннельного синдрома). *при поражении локтевого нерва на уровне локтевого сустава в кубитальном канале (канал Муше) (синдром проксимального поражения локтевого нерва).
  • А Скриннинговый тест паралича лучевого нерва.
  • В Тест удержания ключа.
  • а Симптом флюктуации.
  • b Симптом «выпячивания»( «бурдючный» признак).
  • a Тесты переднего и заднего выдвижного ящика при сгибании 900.
  • b Тест Лахмана.(Lachman).
  • а Компрессионный тест (разминания) ахиллова сухожилия. двумя большими пальцами давить (в меру сильно) на ахиллово сухожилие, разминая его во всех направлениях.
  • в Тест поколачивания по ахиллову сухожилию.

Глобальный тест для спортивной медицины – «Мостик».Требование:Примечание.

Механизм возникновения

Симптом Ласега  относят к группе симптомов натяжения. Он возникает при поражении седалищного нерва. Причем это может быть как на уровне корешков, формирующихся из спинно-мозговых нервов, так и на этапе прохождения нерва через мышечные, связочные или костные образования.

Распространенным является мнение о том, что к появлению этого феномена приводит ограничение растяжения нерва и его корешков. Действительно, грыжа и костные деформации позвонков приводят к раздражению корешков нервов. Удлиняется также путь их выхода через спинно-мозговые отверстия. Смещение при движениях костей позвоночника, таза и работа мышц приводят к воздействию на начальные участки седалищного нерва. В норме это безболезненный процесс.

При патологии седалищного нерва возникает нейроостеофиброз в ягодицах, задней группе мышц бедра и частично в пояснично-крестцовых мышцах. Это рефлекторные изменения в тканях, затрагивающие сухожилия и места прикрепления мышц. Ткани становятся плотными и плохо растягиваются. Это приводит к быстрому раздражению рецепторов в них при постановке диагностических проб.

Поэтому по современным взглядам симптом Ласега возникает из-за растяжения седалищного нерва (при помехах на его пути) и при реакции измененных мышц и связок.

В общих чертах о симптоме Ласега

Один из самых достаточно информативных симптомов диагностики, используемый в неврологической практике – это симптом Ласега. Еще одно распространенное название – симптом натяжения.

Осуществление данного исследования необходимо тем пациентам, которые имеют подозрение разного рода заболевания позвоночника, патологию нервных корешков, седалищного нерва и так далее, которая связана напрямую с остеохондрозом и прочими заболеваниями.

В случае, если волокна нерва имеют ограниченность в удлинении – проявляется симптом Ласега, это считается основной его причиной возникновения. Такая ограниченность происходит при передавливании корешков нерва в межпозвонковых отверстиях.

Помимо этого при чрезмерном растяжении нерва, когда ему необходимо «огибать» еще одну дополнительную выпуклость, что имеет свойство образовываться вследствие грыжи межпозвоночного диска.

Конечная величина, которая проявляется в возможности удлинения волокон седалищного нерва, а также достижение удлинения неизбежно будет сопровождаться болевыми ощущениями на стороне поражения – в той части, где развивается остеохондроз или располагается грыжевое выпячивание.

О каких болезнях свидетельствует положительный тест

Симптом натяжения может указывать на присутствие следующих патологий:

  • Грыжи межпозвоночных дисков поясничного отдела, которые выпячиваются в бок и изменяют ход нервных корешков.
  • Остеохондроз. Такая патология сопровождается формированием костных разрастаний по краям позвонков, их смещением, а также сужением межпозвоночных отверстий.
  • Крупные образования возле нервных корешков. Такими могут быть гематомы, опухоли различных видов, абсцессы.
  • Синдром грушевидной мышцы. При таком патологии в запирательном отверстии таза мышца спазмируется и давит на нерв, частично блокируя его работу.
  • Поражения седалищного нерва, которые наблюдаются при диабете, инфекциях либо интоксикации организма.
  • Мышечно-тонические синдромы.
  • Миозиты.
  • Давление плода на структуры таза, которое наблюдается на поздних сроках беременности.

Результаты теста не являются достаточным основанием для постановки того или иного диагноза, так как могут иметь значительную погрешность из-за разницы болевого порога у пациентов. Именно по этой причине пациентам дополнительно назначают такие исследования, как симптом Нери или же Бехтерева-Файерштейна. На основании всех этих проб, а также дополнительных исследований может быть точно определена болезнь, а также подобрано адекватное.

Причины

Факторами к проявлению синдрома Ласега являются следующие патологии:

  • болезни спинного мозга, имеющие инфекционный характер;
  • синдром «конского хвоста»;
  • остеохондроз 1-го крестцового позвонка в пояснице. Местом локализации болей становится задняя бедренная часть, в некоторых случаях переходящая в область голени и поверхность стопы с внешней стороны. Помимо этого, может быть гипестезия – пониженная чувствительность данных участков;
  • грыжа;
  • болезнь Бехтерева, характеризующаяся отложением солей в хребте в районе связочного аппарата;
  • радикулит;
  • защемленный нерв по направлению мышечных волокон.

Большая вероятность возникновения синдрома возможна при следующих случаях:

  • межпозвоночная грыжа в анамнезе;
  • травмирование пояснично-крестцового отдела;
  • продолжительные физические нагрузки, распределение которых на позвоночник было неравномерным;
  • остеохондроз позвоночника.

Любое патологическое состояние, являющееся фактором проявления положительной формы симптома Ласега, способствует тому, что происходит развитие защемления.

Важно помнить, что при каких бы обстоятельствах не был выявлен данный синдром, необходимо обязательно проводить дополнительные исследования. Это делается с целью уточнения истинной причины, способствовавшей его появлению

Три степени синдрома

Необязательно быть врачом, чтобы определить у себя Ласега симптом: его можно обнаружить в домашних условиях, проведя нехитрую процедуру. Но лучше всё-таки обратиться к профессионалу, который сделает это максимально качественно. Диагностика происходит следующим образом: доктор просит пациента лечь на кушетку и подвигать конечностью. Чем выше поднимается нога, тем более ярко выраженно проявляется симптом. Пик боли обычно приходится на тот период, когда конечность находится под углом в 60º по отношению к поверхности.

Врачи при этом выделяют три степени синдрома Ласега:

  • Первая – боль возникает только в положении ноги под углом в 60º.
  • Вторая – острые болезненные ощущения характерны при подъёме конечности в 45º.
  • Третья – больной может максимально поднять ногу только на 30º.

Понятно, что последняя степень характерна для более серьёзного заболевания, чем первая. При этом доктор обязан моментально прервать диагностику, как только пациенту стало больно. В противном случае у человека может возникнуть надрыв нервных волокон и как следствие – паралич седалищного нерва.

Оценка полученных результатов

Возникновение болезненности при поднятии ноги под углом в 60 градусов не может свидетельствовать о положительном симптоме Ласега, это связано с тем, что под таким углом нерв достигает своего максимального растяжения.

Сгибание конечности под углом в 40-60 градусов также вызывает максимальное растяжение нерва, болезненные ощущения могут быть не связаны с симптомом натяжения, а говорят о предельном достижении длины нерва.

Только сгибание ноги под углом до 30 градусов свидетельствует об истинном симптоме Ласега.

Проявление синдрома Ласега может указывать на развитие определенных заболеваний нижнего отдела позвоночника, но не является предпосылкой для установления окончательного диагноза. Для точного определения заболевания используют методы выявления других симптомов натяжения, рентгеноскопию и МРТ.

Диагностика

Проведение теста на симптом Ласега осуществляется только невропатологом. Среди показаний для его применения выделяют дискомфортные ощущения в поясничной области, в бедрах и голени при движении.

Дискомфорт может быть вызван ограниченностью двигательной активности, онемением в месте, где проходит седалищный нерв. Не исключено, что проявление болей будет наблюдаться только с одной стороны. Это говорит об односторонней форме поражения.

Для того чтобы провести процедуру, пациента необходимо положить на спину на ровную твердую поверхность. В положении лежа он не будет испытывать неприятных ощущений, поскольку нервные корешки находятся в состоянии расслабления.

Врач медленно начинает сгибать ногу в области тазобедренного сустава, колено при этом согнуто. Такое положение также не будет доставлять неудобств. После этого специалист медленно начинает поднимать уже ровную конечность.

Отрицательным симптом считается при отсутствии болей во время поднятия ноги. Положительную динамику он приобретает тогда, когда при нахождении конечности в поднятом положении наблюдаются сильные болевые ощущения, а при ее опускании – они резко проходят.

Ложноположительный тип синдрома в большинстве случаев может наблюдаться у людей преклонного возраста. Это чаще объясняется слабым тонусом мышц и никак не связано с натяжением седалищного нерва.

В момент проведения исследования необходимо придерживаться некоторых правил:

Поднятие ноги должно осуществляться очень осторожно и без резких движений, иначе серьезно можно повредить нерв.

Тест прекращается сразу после проявления болей.
Процедура противопоказана людям, которым до этого был введен обезболивающий препарат или анестезия, поскольку результат не будет достоверным. Кроме того, отсутствие защитной реакции в виде ощущения боли может спровоцировать разрыв нервных волокон.
При положительном тесте на симптом обследуемому назначают прохождение дополнительной диагностики пояснично-крестцового отдела

Также следует учитывать тот момент, что истинная форма симптома Ласега выявляется только в результате сгиба нижней конечности под углом 30 градусов.

Ни при каких обстоятельствах врач не будет ставить диагноз только на основании результатов теста, поскольку каждый человек имеет свой болевой порог чувствительности. С целью получения наиболее точной информации используют также симптом Бехтерева-Файерштейна.

К дополнительным методам диагностирования относится компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также рентгенография

Уметь исследовать менингеальные синдромы.

При менингитах
различной этиологии, кровоизлиянии в
субарахноидальное пространство и при
некоторых других патологических
состояниях развивается клиническая
картина, получившая название «синдром
раздражения мозговых оболочек», или,
короче, «менингеальный синдром». Частыми
его слагаемыми оказываются головная
боль, рвота, болезненность при перкуссии
черепа и позвоночника, повышенная
чувствительность (общая гиперестезия)
на световые, звуковые и кожные. Типичными
признаками раздражения мозговых оболочек
является тоническое напряжение некоторых
групп скелетных мышц: 1) мышцы, разгибающих
шейный отдел позвоночника; 2) мышц
сгибателей тазобедренных и коленных
суставов. При тяжелых формах менингита
— стойкое тоническое напряжение
перечисленных мышечных групп приводит
к образованию своеобразной позы.

Больной лежит на
боку, голова запрокинута кзади, бедра
прижаты животу, голени к бедрам. Иногда
тоническое напряжение распространяется
и на мышцы, разгибающие позвоночник
(опистотонус). Попытка пассивно наклонить
голову вперед с приведением подбородка
к груди при раздражении мозговых оболочек
встречает сопротивление вследствие
повторяющегося рефлекторного напряжения
заднешейной мускулатуры. Симптом этот
получил название «ригидность
затылочных мышц».
Правильнее говорить о ригидности
заднешейных мышц.

Характерен симптом
Кернига.
Выявляют следующим образом: у лежащего
на спине больного обследующий сгибает
нижнюю конечность в тазобедренном и
коленном суставах под прямым углом; в
этом исходном положении пытаются
произвести разгибание в коленном
суставе, что при менингеальном синдроме
встречает сопротивление. Сгибатели
голени тонически напрягаются, разогнуть
нижнюю конечность в коленном суставе
обычно не удается. Иногда появляется
боль в мышцах (сгибателях голени), реже
— в поясничной области и вдоль всего
позвоночника.

Пассивный наклон
головы кпереди вызывает легкое сгибание
обеих нижних конечностей в тазобедренном
и коленном суставах— «верхний
симптом Брудзинского».
Аналогичное движение нижних конечностей
можно вызвать при давлении на область
лобкового симфиза — «средний
симптом Брудзинского».
Такое же сгибательное движение в
контралатеральной нижней конечности
при пробе Кернига обозначается как
«нижний симптом
Брудзинского».
При менингите наблюдается и симптом
Гийена; Давление четырехглавой мышцы
бедра с одной стороны вызывает
непроизвольное сгибание в коленном и
тазобедренном суставах противоположной
конечности. При менингите у детей
наблюдается симптом «подвешивания» по
Лесажу. Методика исследования: ребенка
приподнимают, поддерживая в подмышечных
областях; при этом нижние конечности
его непроизвольно подтягиваются к
животу за счет сгибания их в тазобедренных
и коленных суставах.

Истинным симптомом
раздражения болевых рецепторов мозговых
оболочек является симптом
Бехтерева-
при постукивании по скулавой дуге
усиливается головная боль и непроизвольно
возникает болевая гримаса на соответствующей
половине лица.

Методика проведения теста

Для того чтобы установить патологию в области пояснично-крестцового отдела, невропатологи осуществляют процедуру для обнаружения симптома Ласега. Происходит это в несколько этапов:

  1. Пациент в положении лёжа поднимает одну ногу до тех пор, пока не появятся болезненные ощущения. Боль должна быть сильной, локализированной в области бедра.
  2. Далее специалист сгибает конечность в колене, на данном этапе ощущения должны либо вообще пройти, либо значительно снизить свою интенсивность.
  3. Последний этап – разгибание колена (боль должна ).

Объясняется характер ощущений следующим образом: в положении лёжа корешки нерва полностью расслаблены, при подъёме ноги нервные волокна подвергаются компрессии, и возникает боль, а при сгибании поднятой ноги в колене натяжение снижается, и болезненные ощущения проходят.

Положительным тест признаётся именно, если при поднятии ноги на 20–60 градусов относительно поверхности, на которой лежит пациент, возникает сильная боль, которая усиливается при увеличении угла, а при сгибании ноги в колене – она проходит. Такая зависимости подтверждает, что проблема кроется в защемлении или повреждении именно седалищного нерва.

Ложноположительным симптом признаётся в том случае, если болезненные ощущения сосредоточены в области мышц бедра и связаны не с защемлением нерва, а со снижением выносливости мускулатуры. Такое часто обнаруживается у пожилых людей.

Отрицательным симптом Ласега признаётся, если после сгибания колена интенсивность болезненных ощущений не изменяется. Также существует понятие перекрёстного симптома Ласега, когда при поднятии здоровой ноги боль возникает со стороны больной конечности.

Оценка других симптомов натяжения

Симптомы натяжения при оценке состояния и вида ущемленных нервов врачи невропатологи используют по следующему алгоритму:

  1. Все симптомы патологии следует разделить на четыре группы: компресссионные, мышечно-тонические, ликвородинамические, компресссионно-ирритативные. Такая градация исключает необходимость использовать симптомы натяжения у пациентов без признаков ущемления нервов;
  2. При наличии компресссионных и компресссионно-ирритативных признаков следует применять следующую схему: при сильной боли с отсутствием протрузии и грыжи (оценивается по результатам магнитно-резонансной томографии) используются симптомы  Гольдфлама и Меннела. При наличии протрузии можно применять синдром Вассермана и Ласега. При грыже диагностически боле достоверны синдромы Мутар-Мартена и Минор-1;
  3. Для оценки объема патологических поражений поясничного отдела позвоночника необходимо использовать синдромы натяжения по следующей схеме: несколько протрузий или грыж – Мутар-Мартена, Хувера, Меннела. При выраженных болях в пояснице – Векслера и Селецкого. При усилении болевого синдрома при наклонах туловища – Мацкевича и Ласега.

Каким образом возникает симптом Ласега

Не зря этот симптом практикующие врачи зачастую называют симптомом натяжения. Его появление связано с интенсивным натяжением волокон седалищного нерва в таком положении.

В случае, если он поврежден, воспален и т.д. – пациент будет испытывать острую боль и поднятие ноги в выпрямленном состоянии далее будет невозможным. Потому в таком случае симптом Ласега принято считать позитивным.

Седалищный нерв представляет собой своего рода продолжение корешков поясничного отдела спинного мозга, он состоит из его волокон. Это наиболее крупный нерв их тех, что существуют в организме человека. Вот почему боль при его натяжении бывает так сильна.

С тем, что седалищный нерв является продолжением волокон поясничного отдела спинного мозга послужило причиной тому, что боли в нем могут свидетельствовать о патологии, ущемлении корешков на уровне 5го люмбального (5L) – 1го крестцового (1S) корешков. Вот почему позитивный симптом Ласега имеют такую высокую диагностическую ценность.

Почему же здоровый человек способен поднять выпрямленную ногу достаточного высоко, а человек с патологией седалищного нерва – нет? Все дело в том, что седалищный нерв имеет ограниченную способность к растяжению.

И если ему, к примеру, приходится огибать еще и выпуклость межпозвоночной грыжи – проявляется симптом натяжения, нерв изначально пребывает в натяжении и это делает поднятие ноги выше, чем на 30⁰-40⁰ над уровнем кушетки резко болезненным. Этот симптом относится к разряду поясничных компрессионных симптомов.

Важно, что при поражении  на уровне пояснично-крестцового отдела боль появляется именно в области поясничного отдела, а не самой ноги, или же иррадиирует в эту область

Лечение

Выбранный метод назначенной лечебной терапии будет направлен на подавление не одного этого симптома. Он, скорее всего, выступает в качестве инструмента, необходимого для того, чтобы оценить динамику состояния и результат проводимого лечения.

Прежде чем приступать к терапевтическим мероприятиям, должны быть проведены дополнительные исследования, определяемые лечащим врачом.

Основные цели терапии:

  1. Значительно облегчить боли.
  2. Предупредить изменения, которые уже невозможно будет восстановить в нерве, а также в им иннервируемых зонах.
  3. Постараться устранитьпричины, в результате которых был поврежден или сдавлен седалищный нерв.
  4. После снятия болезненного симптома, провести профилактические действия, способствующие укреплению и восстановлению мышечного корсета, исправлению позы и движений не физиологичного характера.

В качестве медикаментозного лечения назначают следующие лекарственные средства:

  • нестероидные противовоспалительного действия;
  • витаминный комплекс группы В;
  • миорелаксанты;
  • препараты, способствующие улучшению питательных функций тканей;
  • обезболивающие.

Также могут применяться физиотерапевтические процедуры, иглоукалывание и ношение ортопедических средств корректирующего действия.

После того как окончательно будет установлена этиология, перед специалистом ставится задача о выборе способа влияния на фактор, способствовавший повреждению нервных волокон. Не исключено применение нейрохирургического лечения.

Стаж работы Ярослава составляет 25 лет, из них 15 лет в клинической травматологии. Закончив лечебный факультет, одного из крупнейших медицинских вузов СССР в 1982 г., Ярослав Филатов проходил многочисленные усовершенствования и повышения квалификации, последняя из них пройдена в 2017 г.
Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector