Рана

Виды и клиническая характеристика ранений

Раной называется повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости покровов кожи или слизистых оболочек.

По виду ранящего орудия различают раны колотые, резаные, ушибленные, рубленые, рваные, укушенные, огнестрельные раны.

Виды ранений представлены ниже.

Колотые раны

Колотые раны наносятся колющим орудием (игла, штык, удар ножом и др.). Характерная их особенность — большая глубина при небольшом повреждении кожных или слизистых покровов, при этом часто повреждаются глубоко лежащие органы и ткани — сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы. Такие раны очень коварны, т. к. в первые часы не всегда дают выраженную симптоматику повреждения органов; например, при колотой ране живота возможно ранение печени, желудка, но выделения желчи или желудочного содержимого из-за малой величины раны наружу нет, все выделяется в брюшную полость, и развернутая клиническая картина возникает через большой промежуток времени: появляются выраженные симптомы внутреннего кровотечения или перитонита. Опасны колотые раны тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносится патогенная микрофлора, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для нее хорошей питательной средой, создавая благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны

Резаные раны наносятся острым предметом, чаще это нож, стекло. Эти раны наиболее благоприятны в плане заживления, т. к. количество разрушенных клеток невелико, края раны ровные; она зияет, создавая хорошие условия для оттока содержимого, для обработки раны.

Рубленые раны

Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом (сабля, топор). Для них характерно глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, что снижает их сопротивляемость, осложняет обработку, способствует более частому развитию инфекции.

Ушибленные раны

Ушибленные раны возникают под воздействием широкого ранящего оружия большой массы или предмета, обладающего большой скоростью. Форма их неправильная (извилистая, звездчатая), края неровные. Обычно наблюдаются при автотравмах, сдавлении тяжелыми предметами, ударами тяжелыми тупыми предметами. Наличие в ранах большого количества ушибленных омертвевших тканей делает эти раны особенно опасными в отношении инфекции. Разновидностью ушибленных ран являются рваные и рвано-ушибленные раны.

Скальпированные раны

Скальпированные раны — имеется отслойка кожи, с подкожной клетчаткой. Такие раны опасны из-за шока, кровопотери.

Укушенные раны

Укушенные раны наносят домашние животные (собаки, кошки), редко дикие. Раны разнообразной формы, загрязнены слюной животных. Особенно опасны раны после укусов животных, больных бешенством.

Огнестрельные раны

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок), расстоянием пострадавшего от источника ранения; в современных условиях при применении пуль со смещенным центром тяжести — обширностью повреждений внутренних органов, когда одна пуля поражает несколько анатомических областей. Огнестрельные раны имеют разнообразные характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.).

Асептичные и инфицированные раны

Раны делятся на асептичные, инфицированные и гнойные. Асептичные — это чистые раны, все остальные — инфицированные. Если произошла задержка с первичной хирургической обработкой раны (позднее обращение, отсутствие хирурга, транспорта для доставки в больницу), развиваются инфекционные осложнения.

Операционные и травматические раны

По обстоятельствам нанесения раны делят на хирургические (операционные) и случайные (травматические).

Проникающие раны

По отношению к полостям тела (полости груди, живота, черепа, суставов) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны более опасны в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и внутренних органов.

В зависимости от анатомического субстрата ранения различают повреждения мягких тканей, кости, крупных сосудов и нервов, сухожилий.

Ранение может осложниться развитием:

• кровотечения с появлением острой анемии;
• шоком;
• раневой инфекции;
• возможностью нарушения целостности жизненно важных органов.

Местные изменения при повреждении мягких тканей лица

Свежие повреждения

Ушибы — наличие кровоподтека синюшно-красного цвета и отёка тканей с распространением на окружающие мягкие ткани, пальпация болезненная.

Ушиб мягких тканей подбородка. Ссадина верхней и нижней губы

Ссадины — наличие ранения поверхностного слоя кожи или слизистой оболочки губ и полости рта, точечные кровоизлияния, гиперемия. Чаще наблюдаются на выступающих частях лица: нос, лоб, скуловая и подбородочная области.Резаная рана имеет резаные гладкие края, обычно зияет, в длину несколько сантиметров. Длина раны в несколько раз превосходит её глубину и ширину, обильно кровоточит; пальпация краёв раны болезненная.

Рана нижней губы с повреждением мышцы

Резаная рана лица

Колотая рана имеет малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал, умеренно или обильно кровоточит, пальпация в области раны болезненная, возможно кровотечение из носа. Глубина проникновения зависит от длины оружия, приложенной силы и от отсутствия препятствий на пути проникновения оружия (кость). Возможно обильное кровотечение при ранении крупных сосудов, а также разрушение тонкой стенки верхнечелюстной пазухи.Рубленая рана — широкая и глубокая рана, имеет ровные приподнятые края, если ранение нанесено тяжёлым острым предметом. На краях широкой раны имеется осаднение, кровоподтёк, дополнительные разрывы (трещины) в конце раны при ранении затуплённым предметом. В глубине раны могут находиться костные осколки и отломки в случае повреждения лицевого скелета. Может быть сильное кровотечение из раны (носа, рта) при проникающих ранениях в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху.Рваная рана имеет неровные края, умеренное или обширное зияние, возможно наличие лоскутов, когда отрывается одна кожа или целый пласт; кровоизлияние в окружающие ткани и их отслойка, пальпация области раны болезненна. Эта рана наносится тупым предметом и возникает при превышении физиологической способности тканей к растяжению, может имитировать образование дефекта.Ушибленная рана имеет неправильную форму с разволокнён- ными краями. От центральной раны в виде лучей могут отходить дополнительные разрывы (трещины); выраженные кровоизлияния по периферии и отёк.Укушенная рана имеет неровные края и по характеру напоминает рваную рану, часто с образованием лоскутов или истинного дефекта тканей с наличием отпечатка зубов. Кровотечение умеренное, пальпация в области раны болезненна. Чаще наблюдается в области носа, губ, уха, щеки. Может произойти травматическая ампутация тканей, части или всего органа

Дополнительные методы исследования

Исследование раневого канала с помощью зонда, введённого в него. Проводится для определения длины раневого канала и его расположения по отношению к жизненно важным органам.Рентгенография.
— Колотая рана — может быть повреждение кости в виде дырочки в результате дырчатого перелома кости или наличия инородного тела (часть отломившегося ранящего предмета).
— Вульнерография колотой раны — при невозможности исследования раны зондом в раневой канал вводят рентгеноконтрастное вещество и производят рентгеновские снимки.
— Рубленая рана — наличие повреждения костей и костные осколки при повреждении костей лицевого скелета.
— Ушибленная рана — наличие щели перелома в области повреждения того или иного участка лицевого скелета (верхняя или нижняя челюсть, скуловая кость-дуга, кости носа).
Общие клинические анализы крови. Проводят при обширной кровопотере в случае резаной, колотой и рубленой ран для определения группы крови и резус-фактора с целью переливания крови.

Порядок оказания первой помощи

Первая помощь при ушибленных ранах всегда зависит от особенностей полученного повреждения, поскольку разновидностью этой раны являются рвано-ушибленные. В качестве первой помощи следует провести правильную обработку ушиба.

Важно помнить о том, что любая травма, за исключением операционных, всегда считается инфицированной и загрязненной, поэтому первым делом нуждается в дезинфекции.

При ушибе поверхность повреждения следует промыть и обработать. Если повреждение закрытое и поверхность кожи не имеет выраженных повреждений, следует вымыть место удара чистой водой с мылом (лучше всего хозяйственным), после чего необходимо обработать антисептиком, например, раствором Хлоргексидина или перекисью водорода.

При наличии повреждений кожи не следует поливать рану водой. В этом случае промывание осуществляется раствором антисептика или перекисью водорода, которую наливают на поверхность неоднократно и промакивают бумажным полотенцем каждый раз после окончания шипения и образования пены.

После этого на место ушиба при целостности кожи можно приложить лед примерно на 10 – 15 минут, повторив эту процедуру примерно через полчаса. Такие действия помогут предотвратить образование отечности и значительно уменьшат гематому.

На рану необходимо наложить мазь, способствующую рассасыванию кровоподтека, оказывающую охлаждающий и обезболивающий эффект.

Если имеются повреждения кожи, то накладывать необходимо совсем другие средства в форме гелей, оказывающие бактерицидный и дезинфицирующий эффект, предотвращающие проникновение в рану различных вредоносных микроорганизмов и останавливающие их развитие. Кожу на краях ушиба при этом следует обработать раствором йода или зеленкой, а на поверхность ушиба после обработки и нанесения средства следует наложить стерильную повязку с применением марлевых салфеток.

Лечение ушибленной раны

При получении ушибленной раны любого характера важно помнить о том, что наличие омертвевших тканей делает их очень опасными в отношении проникновения и быстрого развития инфекции. Именно по этой причине повреждения после ушиба очень часто нагнаиваются и воспаляются

По этой причине заниматься самостоятельным лечением можно только после посещения врача и с его одобрения.

При получении ушибленных ран нередко требуется хирургическая помощь в том случае, если она отличается серьезным масштабом, поскольку для заживления и восстановления может потребоваться иссечение омертвевшей области.

Принцип лечения ушибленных ран во многом схож с проведением терапии гнойных повреждений. При этом, кроме обработки антисептиками следует накладывать мази, ускоряющие заживление и регенерацию тканей, а также способствующие очищению места повреждения от экссудата и гноя при их наличии.

Лекарства для лечения ушибов могут применяться разные. Чаще всего доктора рекомендуют применять средства, созданные на основе веществ, выделенных из крови молочных телят. Такие препараты применяют для лечения ран не только в России, но и в зарубежных странах.

Мази и гели направлены на улучшение клеточного питания, а также стимулирование выработки новых коллагеновых волокон. Наиболее известным средством этой категории является Солкосерил.  

Применяют и мази не основе полиэтиленоксидов, имеющих низкую токсичность. Такие препараты отлично выводят образующийся экссудат и очищают рану даже в глубинных слоях, уничтожая многие вредоносные микроорганизмы.

Особой популярностью у докторов пользуются средства, в основе которых находится метилурацил. Наиболее известным средством этой группы является состав Вишневского. Применять такие мази лучше всего на стадиях регенерации поврежденных тканей.

Мази с антисептиками, например, на основе ихтиола, оказывающие обезболивающий, противовоспалительный, а также дезинфицирующий эффект, применяются при лечении ран очень часто, поскольку с их помощью можно эффективно очистить мест ранения от гноя и прочих загрязнений, что значительно ускоряет их заживление.

Еще одной группой эффективных лекарств можно назвать препараты на основе синтомицина, цель которых заключается не только в устранении различных вредоносных микроорганизмов, но и в подсушивании поверхности раны.

Отличным антисептическим действием, а также эффектом обезболивания обладают мази, в основе которых находится прополис. Применять их рекомендуется на стадии грануляции.

Особое место занимают натуральные средства, разработанные на основе природных компонентов, не обладающие токсичностью. Такие мази разделяются на несколько типов. Те, в составе которых находится алоэ, считаются сорбентами.

Отличное противовоспалительное действие оказывают средства с экстрактом солодки или маслом чайного дерева. Лекарства с натуральными эфирными маслами и с хлорфилиптом обладают эффективным антибактериальным действием.  А для ускорения регенерации поврежденных тканей и кожи лучше всего подойдут мази на основе масла облепихи.

Огнестрельная рана

Огнестрельное
оружие или осколок взрывного устройства с дробью приводят к образованию
огнестрельного ранения. Основные характеристики травмы:

• высокая угроза для жизни
  пациента;
• есть риск инфицирования за счет
  оседания на раненых тканях частиц пороха и пыли;
• зачастую ранения рваные, так
  как наносятся не профессиональным оружием, а охотничьей дробью.

Пулевое ранение имеет несколько подтипов. Самый неопасный – это касательное ранение. Пуля проходит по кожным покровам, например, по щеке, лишь слегка задевая их. Серьезный урон не наносится, хотя возможно образование ссадин. Кровопотери незначительны.

Куда более опасным является сквозное пулевое ранение. Патрон проходит сквозь тело жертвы и выходит наружу, соответственно наблюдаются входные и выходное отверстие. Такая травма способна привести к серьезному повреждению внутренних органов или кровоизлиянию.

Однако самой
опасной травмой, которая может быть вызвана огнестрельным оружием, является
слепое пулевое ранение. Патрон остается в теле пациента. Он может приводить к
развитию инфекций и серьезных воспалений, смертельно опасных для пострадавшего.

Диагностика

При поверхностных и незначительных повреждениях диагноз ставится на основание внешнего осмотра и клинической картины. Более детальное исследование происходит во время ревизии при проведении первичной хирургической обработке.

При более серьезных повреждениях, с проникновением или видимыми существенными повреждениями диагностика необходима более детальна. Исследования, как правило, назначаются индивидуально в зависимости от локализации нанесенного повреждения.

При повреждениях области грудной клетки назначают обзорную рентгенографию, при нанесении раны в области живота необходимо провести ультразвуковое сканирование.

Диагностика повреждений головного мозга требует более серьезного подхода, в таких ситуациях назначают магниторезонансную или компьютерную томографию.

При открытых или закрытых переломах проводится рентгенологическое исследование и при необходимости компьютерная томография.

Помимо специфических исследований назначаются стандартные лабораторные анализы:

• анализ крови;
• анализ мочи;
• биохимия крови;
• группа крови, резус;
• ВИЧ, СПИД;
• анализ крови на столбняк.

Виды ран

Существует несколько принципов классификации ран.

• По отношению к полостям человеческого тела:
  1. Проникающие – повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности оболочек, выстилающих полости (брюшины, твердой мозговой оболочки, плевры или оболочки сустава). Этот тип ран является наиболее опасным. Проникающие ранения могут быть как с повреждением, так и без повреждения внутренних органов;
  2. Непроникающие.
• По обстоятельствам нанесения:
  1. Случайные;
  2. Операционные.
• По наличию и выраженности инфекционного процесса:
  1. Инфицированные (гнойные);
  2. Контаминированные (к этой группе ран относятся все случайные раны без признаков нагноения, а также часть операционных ран, полученных вследствие так называемых «грязных» операций);
  3. Асептические (операционные раны, полученные вследствие «чистых» операций).
• По механизму нанесения раны и виду ранящего предмета:
  1. Колотые раны отличаются небольшими размерами входного отверстия и длинным и узким раневым каналом, возникают при воздействии длинного и острого предмета (шило, гвоздь, заточка). Данный вид ран является одним из наиболее опасных, так как: 1) при незначительных внешних проявлениях возможна травматизация внутренних органов; 2) из-за недостаточного доступа кислорода возможно развитие анаэробной инфекции;
  2. Резаные раны обычно имеют ровные края и небольшую глубину. Они наносятся плоским и острым предметом (бритвой, ножом). В том случае, если не повреждены внутренние органы или крупные сосуды, данный вид ран заживает наиболее быстро;
  3. Рубленые раны образуются при действии тяжелого острого предмета (топора, шашки) и отличаются от резаных большей глубиной и степенью повреждения тканей дна раны. Часто оказывается поврежденной кость;
  4. Ушибленные раны наносят тяжелым тупым предметом (дубинкой, палкой). При данном виде ранений поврежденные ткани размозжены, кровотечение выражено незначительно, так как большинство сосудов тромбировано;
  5. Рваные раны возникают при скольжении острого ранящего орудия по поверхности кожи, сопровождающемся давлением на неё (пила). Края раны имеют неровную форму, выраженность повреждения тканей стенок и дна раны и кровотечения определяется силой давления на ранящее орудие. Рваные раны заживают длительно из-за развития инфекции в ране и некроза поврежденных тканей;
  6. Укушенные раны наносят пострадавшему дикие или домашние животные. Данный вид ран крайне опасен из-за значительного микробного обсеменения. Особенно опасны укусы животных, больных бешенством;
  7. Скальпированные раны. Отличительной особенностью этого типа ран является отслойка лоскута кожи без / с подкожно-жировой клетчаткой;
  8. Огнестрельные раны имеют множество особенностей, отличающих их от других ранений, поэтому для них разработана отдельная классификация. В мирное время чаще травматологи имеют дело с ранениями дробью или пулевыми ранениями, и крайне редко – с осколочными.

У огнестрельной раны выделяют следующие зоны: раневого канала, травматического некроза и молекулярного сотрясения. В области раневого канала могут находиться поврежденные ткани, частицы оружейной смазки, осколки и куски одежды пострадавшего, которые затягиваются в рану вместе с пулей или осколком. Вокруг раневого канала расположена зона травматического некроза, образованная термически и механически поврежденными отмирающими тканями. Зона молекулярного сотрясения окружает зону травматического некроза. Ткани, находящиеся в этой области, способны к восстановлению, но их сопротивляемость инфекции резко снижена, поэтому они часто подвергаются вторичному некрозу.

По строению раневого канала огнестрельные повреждения принято разделять на слепые, сквозные и касательные. При сквозных ранениях канал имеет как входное, так и выходное отверстия, а осколок или пуля проходит тело насквозь и не остается в ране. Диаметр входного отверстия меньше диаметра выходного, а его края втянуты внутрь раны. При слепом ранении пуля или осколок остаются в теле пострадавшего. Как правило, это бывает, если ранящий предмет встречает на пути препятствие, например, кость, или при стрельбе с большого расстояния. В этом случае раневой канал имеет только входное отверстие. Наиболее легкий тип огнестрельных повреждений – касательные ранения. Они не имеют раневого канала, а представляют собой полосу (ссадину) без входного и выходного отверстия.

Что такое ушибленная рана и наиболее частые причины ее получения

Возникают такие раны при воздействии на тело тупого предмета, имеющего жесткую структуру и достаточно широкую площадь.

Как правило, большинство ушибленных ран появляется в тех местах, где на теле имеется твердая основа, например, кости располагаются достаточно близко к поверхности кожи.

Для такой раны всегда характерно наличие достаточно большой и выраженной гематомы, поскольку при ударе повреждается множество разных тканей, которые пропитываются кровью из травмированных при этом сосудов.

Такая рана может иметь достаточно большую площадь и, как правило, неправильную разнообразную форму с неровными краями. В тканях, где произошло повреждение, нарушаются все процессы жизнедеятельности, из-за чего может начаться некроз.

Чаще всего ушибленные раны локализуются на поверхности головы, голеней, в районе стоп и кистей, а также в тех местах, где кожная поверхность находится близко от костей, не имея под собой достаточной массы мышц, смягчающих удары.

Причинами появления таких травм обычно являются разного рода ушибы при неловких движениях, падениях, а также направленные намеренные удары при воздействии какой-либо силы.

Лечение

Первая помощь

Первым этапов в оказании медицинской помощи является остановка кровотечения. Для этого необходимо наложить жгут (если нет непосредственно медицинского жгута можно использовать любые подручные материалы) или применить любую другую методику остановки кровотечения (пальцевое прижатие, тампонада, наложение повязки, сгибание конечностей и так далее).

Второй этап – это обезболивание. Для предупреждения развития возможного болевого шока используют различные обезболивающие препараты, дозировка которых зависит от степени повреждения. Чаще всего применяют анальгин, лидокаин, промедол или спазган.

На третьем этапе оказания первой медицинской помощи должна проводится иммобилизация поврежденной части тела. Эта делается для снижения риска развития осложнений, дополнительного травмирования тканей и других органов, при переломах для устранения возможного смешения.

Выше перечисленные этапы медицинской помощи должно проводиться в первый час после получения повреждения. Это обеспечит быстрое восстановление, а в некоторых случаях и спасение жизни пострадавшего.

Далее следует обработка раны антисептическими средствами во избежание инфицирования. Обработка должна осуществляться по направлению от краев раны в стороны для того, чтобы избежать попадания используемых средств в рану.

Находящиеся в ране инородные тела убирать ни в коем случае нельзя, это может вызвать повторное кровотечение.  Поэтому после обработки на рану накладывается стериальная повязка и пострадавший госпитализируется в медицинское учреждение.

Обработка ран с помощью хирургического вмешательства

Данная манипуляция должна проводится при всех видах повреждений, кроме мелкооскольчатых повреждений грудной клетки или спины и точечных повреждениях верхних и нижних конечностей.

Противопоказания к проведению хирургической обработке ран:

• агония;
• травматический шок.

Непосредственная обработка ран делится на два основных этапа:

• первичная хирургическая обработка (ПХО);
• вторичная хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка ран должна быть радикальной и одномоментной, то есть осуществляться в один этап полностью ликвидируя все некротизированые участки ткани. ПХО проводится в первые сутки после нанесения повреждения, обработка, проведенная на вторые сутки, считается отсроченной, а на третьи поздней первичной обработкой.

Этапы проведения первичной хирургической обработки:

• ревизия раны;
• иссечение тканей, подвергшихся некрозу;
• удаление сгустков крови, инородных тел, грязи и одежды;
• установка дренажа в рану (если это необходимо);
• накладывания швов.

Вторичная хирургическая обработка проводится в тех случаях, когда развиваются вторичные показания – осложнения (повторное кровотечение, нагноение).

Общие принцы лечения

• обезболивание;
• восстановление полного объема циркулирующей в организме человека крови;
• иммуностимулирующая терапия;
• терапия, направленная на предупреждение развития шокового состояния;
• дезинтоксикация.

Местное лечение раны

Местное лечение в первую очередь зависит от того в какой из стадий находится повреждение:

1. Стадия гидратации. Для этой стадии характерны приступы боли, нарушение функций органов, вследствие потери большого количества крови – анемия, для восстановления организма пациенту придают вынужденное положение, боль купируют обезболивающими. После проведения ПХО возможно развитие осложнений, в таких случаях рана дренируется и промывается гипертоническим раствором до полного восстановления.
2. Стадия дегидратации. На этой стадии рана покрывается так называемой корочкой. Уход за раной в этот период необходим очень бережный, перевязки происходят реже и уже непосредственно мазевыми повязками.

Лечением полученных ран любого вида чаще всего занимаются врачи хирурги, так как основной принцип лечение – это хирургическое иссечение раны.

Фазы течения раневого процесса по Кузину и их клинические проявления.

РАНЕВОЙ
ПРОЦЕСС — это совокупность последова­тельных
изменений, происходящих в ране, и
связан­ных с ними реакций всего
организма. Условно его можно разделить
на общие реакции организма и непос­редственно
заживление раны.

В
настоящее время выделяют 3 фазы течения
раневого процесса:

Фаза
воспаления включает сосудистые реакции
(вазоконстрикцию, меняющуюся
вазодилята-цией), экссудацию с выходом
плазменных белков, миграцию и выход
форменных элементов крови в зону
повреждения, выпадение фибрина с
отграничением зоны повреждения, отек
и инфильтрацию окружающих тканей. В
последующем фибрин подвергается
фибринолизу и происходит очищение раны
от некротизированных тканей и
микроорганизмов с участием лейкоцитов
и их ферментов. Начинается сразу после
ранения и в отсутствие осложнений
продолжается в среднем, 4-5 суток.

Фаза
регенерации и пролиферации характеризуется
миграцией фибробластов, образованием
ими коллагена и основного вещества,
новообразованием сосудов и развитием
грануляционной ткани в месте тканевого
дефекта. Постепенно происходит уменьшение
экссудации и отека, грануляционная
ткань заполняет весь дефект. Эта фаза
начинается с 1 -х суток после ранения и
продолжается в среднем 2-4 недели. Ее
продолжительность зависит от величины
раневого дефекта и морфологии поврежденных
тканей.

Фаза
реорганизации рубца и эпителизации не
может быть четко отделена по времени
от 2-й фазы. Эпителизация начинается от
краев раны одновременно с образованием
грануляционной ткани. Сразу после
образования рубца начинается его
перестройка: происходит образование
эластических волокон и новой фиброзной
сети, а содержание воды в рубцовой ткани
снижается. Процесс эпителизации
регулируется действием эпи-дермального
хейло-на, являющегося контактным
ингибитором пролиферации. В зависимости
от морфологии тканей процесс продолжается
от нескольких месяцев до года. На течение
раневого процесса влияют различные
общие и местные факторы. Ухудшают течение
раневого процесса наличие полирезистентной
ассоциативной микрофлоры, высокая
степень микробной контаминации, наличие
инородных тел, нарушение оттока раневого
отделяемого. Замедляют течение раневого
процесса ухудшение регионарного
артериального и венозного кровообращения,
анемия, снижение питания и иммунитета,
наличие таких сопутствующих заболеваний,
как сахарный диабет и коллагенозы, прием
глюкокортикоидов и цитостатиков.

Клинические проявления и особенности течения раневого процесса

Любое повреждение вызывает боль. При ранениях интенсивность болевого синдрома зависит от характера ранящего предмета, обширности повреждений, области повреждения, а также эмоционального состояния пострадавшего. Чем больше травмированы окружающие раневой канал ткани, тем сильнее боль

Важное значение имеет также локализация повреждения: наиболее болезненными являются мягкие ткани в области расположения нервных стволов и сплетений, надкостницы. При множественных ранениях мягких тканей и несвоевременно оказанной медицинской помощи болевой синдром может стать весьма выраженным, явившись причиной развития шока

Кровотечение сопровождает любое ранение, но в разной степени. Интенсивность и продолжительность его зависит от величины пострадавшего сосуда и характера раны. При резаных ранах оно более продолжительное, при колотых и ушибленных, как правило,— незначительное. В зонах, богатых кровеносными сосудами (кисть, лицо, волосистая часть головы), кровотечение

даже при незначительных повреждениях может быть весьма интенсивным, приводя к развитию острой кровопотери.

Микробное загрязнение раны.

Следует различать микробно загрязненную и инфицированную раны. В микробно загрязненной ране находятся бактерии, которые попали туда или непосредственно при ранении вместе с ранящим предметом (первичное микробное загрязнение), или впоследствии: либо при отсутствии надлежащего изолирования раны от окружающей среды, либо эндогенным путем (вторичное микробное загрязнение).

Если защитные силы организма не способны справиться с загрязнившими рану микроорганизмами, и последние, попав в благоприятные условия, начинают размножаться, рана считается инфицированной. Выделяемые микроорганизмами токсины, продукты распада повреждаемых ими клеток, способствуют расширению зоны некротических тканей.

Течение раневого процесса.

Раневой процесс — это сложный комплекс биологических реакций организма на рану, протекающий с определенной цикличностью и разделенный на фазы, или периоды. Различают фазы первичного очищения, воспаления и регенерации.

Непосредственно после ранения возникает спазм окружающих рану сосудов с последующим их паралитическим расширением, что приводит к замедленному кровотоку и лимфостазу. Развивается травматический отек: нарастает ишемия тканей, усиливается их гидратация, накапливаются продукты аутолиза. Из-за увеличения объема тканей просвет раневого канала суживается, его содержимое выходит наружу. Этот процесс получил название первичного очищения раны. На 3-й сутки отек, как правило, уменьшается и к 4-м суткам, если раневой процесс не осложняется развитием нагноения, исчезает. В то же время травматический отек может привести к сдавлению сосудов, вызвать усиление гипоксии тканей и явиться причиной прогрессирования некротических процессов. Первичное самоочищение раны характерно лишь для поверхностных ран, не проникающих под фасцию.

Продукты аутолиза тканей и нарушения обмена веществ в ране могут нейрогуморальным путем вызвать воспалительную реакцию. Воспаление начинается после спадения первичного травматического отека и определяется по формированию демаркационной линии, отграничивающей жизнеспособные ткани от некротизированных. Демаркационный вал защищает организм от проникновения загрязняющих рану микроорганизмов и их токсинов, а также продуктов распада собственных клеток.

Фаза регенерации может привести к заживлению раны первичным (в результате самоочищения раны) и вторичным (после развития гнойного процесса) натяжением.

Первичным натяжением заживают раны с незначительно расходящимися краями и небольшими разрушениями тканей (например, колотые и резаные раны). В основе этого процесса лежит пролиферация мезенхимальных элементов. К 6—7-му дню молодой соединительнотканный рубец. Заживление вторичным натяжением происходит, когда в стенках раневого канала сохраняются некротические ткани, продукты их распада, а также продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов (токсины). В этих случаях на 3—6-е сутки развивается нагноение раны. После очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс она выполняется грануляциями с последующим переходом в стадию эпителизации и рубцевания.