Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей

Влияние преград на характер огнестрельных ран

В практической работе иногда встречаются случаи ранений из огне­стрельного оружия выстрелом через преграду: головные уборы, одежду, обувь, предметы окружающей обстановки и т. д., которая, как правило, защищает тело, но иногда и сама причиняет повреждения. Наиболее подробно повреждения пулями после взаимодействия с преградами изу­чены в 1950—1968 годах профессором Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова В.Н. Молчановым.

Взаимодействие пули с преградой выражается в преодолении преграды или рикошете от нее, замедлении полета пули, изменении направления и характера полета вследствие увеличения угла нутации, рикошетирования, различной степени деформации пули, ее разрыве, воспламенении пиротех­нического состава пули специального назначения, различной степени повреждения преграды, образовании осколков пули и вторичных снарядов преграды, что способствует формированию слепых ранений и тупых травм. Входное отверстие рваное, неправильной формы, с интенсивным темно-серым наложением копоти.

Особое внимание необходимо обратить, исследуя одежду и тело, где при выстреле с неблизкого расстояния на втором слое одежды вокруг входного отверстия может образоваться наложение серого цвета, похожее на копоть близкого выстрела. От копоти близкого выстрела это наложение отличается более светлым оттенком, небольшими размерами (диаметр 1,5—3,5 см), зубчатой или лучистой периферической границей, иногда наличием узкого светлого про­межутка у краев отверстия, отсутствием копоти выстрела на лицевой по­верхности первого слоя одежды

От копоти близкого выстрела это наложение отличается более светлым оттенком, небольшими размерами (диаметр 1,5—3,5 см), зубчатой или лучистой периферической границей, иногда наличием узкого светлого про­межутка у краев отверстия, отсутствием копоти выстрела на лицевой по­верхности первого слоя одежды.

При выстреле через преграду без экспериментального отстрела судить о дистанции выстрела нельзя, так как она изменяет картину повреждения.

FAST-осмотр

Существуют несколько подходов к выявлению огнестрельных травм брюшной полости. Многие пациенты проходят целенаправленную проверку с сонографическим исследованием для оценки данной травмы (Focused Assessment with Sonography for Trauma — FAST) и обнаружения наличия свободной жидкости во время первоначальной оценки травмы, а также с целью определения объёма реанимационных процедур. Однако первичное обследование пациента не стоит полностью перекладывать на алгоритм FAST, поскольку это может отложить оценку состояния дыхательных путей и ухудшить состояние пациента . FAST может помочь понять, требуется ли данному пациенту неотложная лапаратомия.

Особенности и патогенез огнестрельных ран

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Ранения очередью из автоматического оружия

Ранения очередью причиняются выстрелами из автоматического ору­жия — пистолетов, пистолетов-пулеметов, пулеметов и автоматов.

За малый промежуток времени и при высоком темпе стрельбы до 900 выстрелов в минуту ни тело, ни оружие не успевают изменить своего положения, в связи с чем все повреждения располагаются на одной поверх­ности тела в виде цепочки или по углам треугольника, четырехугольника. Если выстрел не сопровождался дрожанием оружия и рассеиванием пуль, раневые каналы идут параллельно друг к другу.

Огнестрельные ранения, причиненные очередью из автоматического оружия, отличаются множественностью, односторонностью, а иногда и близким взаиморасположением входных отверстий на одной поверхно­сти чаще всего в виде цепочки, сходной формой и размерами, одинаковым или незначительно расходящимся направлением каналов, особенностями входных ран, допускающими их возникновение выстрелами с одной ди­станции. На взаиморасположение входных отверстий оказывают влияние конструктивные особенности оружия, прочность фиксации его в момент выстрела и дистанция.

От выстрелов в упор или на очень близкой дистанции короткой очередью пули попадают в одно и то же место, ранения располагаются компактно в од­ном и том же месте, вследствие чего образуется так называемое соединенное повреждение. Оно может иметь одно неопределенной формы входное или выходное отверстие, а иногда и один раневой канал на всем протяжении.

Соединенное повреждение для двух пуль конфигурацией напоминает цифру 8. Такие раны образуются на расстоянии до 150 см в случаях ране­ния короткой очередью. Все следы близкого выстрела более выражены, чем от одиночного выстрела с той же дистанции. Отличительной особенностью множественных ранений очередью из недостаточно прочно фиксированно­го автоматического оружия от одиночных выстрелов является беспорядоч­ность расположения и различное направление раневых каналов.

В случаях выстрела с близкой дистанции очередью расстояние между отдельными входными ранами постепенно увеличивается в сторону после­днего повреждения, что позволяет судить о последовательности нанесения ран и направлении движения ствола оружия.

Выстрелы очередью с неблизкой дистанции проявляются поражением одной, реже — двумя пулями. Если продолжить в пространстве направле­ния раневых каналов в сторону от выходных отверстий, то при выстрелах одной очередью раневые каналы совместятся в одной точке, что позволит судить о расстоянии выстрела.

Ранения головы

Компьютерная томограмма пациента с огнестрельным ранением головы. Слева в пунктирном круге показаны осколки костей черепа рядом с входным отверстием, находящимся за правым ухом, и отсутствие выходного отверстия. Правая картинка показывает непосредственно пулю (обозначена кругом) и её траекторию (обозначена стрелками).

Шкала ком Глазго (Glasgow coma score, — GCS) для пациентов с огнестрельным ранением головы может быть использована для грубой оценки смертности . Поскольку клиницисты не могут полностью скорректировать последствия изначального ранения, они могут пытаться только снизить значимость вторичных повреждений мозга, вызванных данным ранением, таких как отёк, ишемия и гипоксия.

Предупреждение гипотензии и возникшей в результате неё ишемии очень важно в контексте выживаемости данного пациента и сохранности функций головного мозга . Но даже с вовлечением врачей нескольких специальностей, грамотной терапией и надлежащим интенсивным уходом смертность в результате огнестрельного ранения головы очень высока (88–93 %)

Даже если пациент выживает после критического периода, когда главными проблемами являются отёк мозга, ишемия и гипоксия, у него всё ещё остаются высокие риски присоединения инфекции, ликвореи, и гидроцефалии .

Интраоперационная краниотомия: хорошо видно огнестрельное ранение правой париетальной области. Твердая мозговая оболочка отслоена. Верхняя часть мочки показана в правом операционном поле

Обратите внимание на общий кровавый след, оставленный пулей, окруженный отёкшей тканью головного мозга. Рана также была контаминирована грязью и землёй

Если пациент находится на стадии 8 и менее по шкале ком Глазго, ему или ей следует перенести интубацию с целью защиты дыхательных путей. Если пациенту требуется интубация, нейрохирургам необходимо выбрать устройство для мониторинга внутричерепного давления, потому что паралитические и седативные лекарственные средства будут назначены лишь после результатов неврологического обследования .

Множество стратегий могут быть выбраны с целью коррекции внутричерепного давления, включая введение маннитола или солевых растворов, поднятие головного конца на реанимационной кровати больного или контроль за движением ликвора .

Эта рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника показывает относительно редкое случайное ранение, нанесённое посредством АК-47. Передне-задний вид слева показывает пулю в правой части шеи, сочетанный перелом нижней челюсти (угла и ветви) и пазух верхней челюсти. Снимок справа показывает латеральную часть шеи с попавшей в неё пулей, на уровне 6-го и 7-го шейных позвонков.

Морфология и особенности огнестрельной раны.

В результате действия перечисленных факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал.

Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную неправильную форму и контуры

В пределах раневого канала выделяются три зоны огнестрельной раны

Первая — зона раневого дефекта — образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раненым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.

Вторая — зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнестойкость. Мертвые ткани должны быть полностью иссечены и удалены на время хирургической обработки.

Третья — зона вторичного некроза («молекулярного сотрясения» по Н. И. Пирогову) — формируется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлении их размерам протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями пониженной кровоточивостью и яркостью тканей, микроскопически — нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации метких сосудов, стазом форменных элементов деструкцией клеток и внутриклеточных структур.
Вторичный некроз — процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условии жизнедеятельности тканей в ране. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условии для заживления раны. Механизмы образования вторичного некроза сложны и до конца не изучены. Имеют значение ишемия из-за выраженных нарушений микроциркуляции избыточный протеолиз вследствие прямого повреждения структур клеток и ишемического повышения проницаемости клеточных мембран, ударно-волновое повреждение субклеточных структур.

Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями:

1) наличием зоны некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз),

2) образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз),

3) неравномерной протяженностью поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники (первичные и вторичные девиации),

4) часто наличием в тканях, окружающих раневой канал инородных тел — деформированных пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др.

Сосудистые ранения

Показанное выше ранение военнослужащего стало причиной сильнейшего артериального кровотечения из поражённой выстрелом конечности. Основной причиной смерти у жертв огнестрельного ранения является кровотечениe . Американская коллегия хирургов (ACS) представила протоколы терапии сложной травмы (ATLS), которые, после обновления, поддерживают использование жгутов-турникетов для контроля за кровотечением из сосудов конечностей . Новые принципы руководства признают, что простого сжатия сосуда недостаточно, чтобы остановить некоторые артериальные кровотечения .

Это интраоперационное изображение было получено от предыдущего пациента-военнослужащего. Пуля насквозь пронзила правое бедро, разрушив поверхностные бедренные артерию и вену. Временные шунты были помещены на оба травмированных сосуда, прежде чем пациент был эвакуирован в военный госпиталь. Использование турникетов позволило перевезти пациента с полигона в больницу. Хотя эти приспособления могут вызывать осложнения, такие как синдром сдавления и дистальная ишемия, было показано, что турникеты действительно уменьшают объём кровопотери и спасают жизни . Большинство побочных эффектов от турникетов развиваются спустя два часа после использования. Если кровотечение не может быть остановлено без помощи жгута-турникета, он не должен удаляться даже под страхом риска осложнения.

Американская коллегия хирургов (ACS) представила протокол терапии сложной травмы (ATLS), согласно которому пациенты с огнестрельной травмой нуждаются в как можно более скором вливании 1 литра кристаллоидного раствора (солевой раствор, кристаллоидный кровозаменитель) и, по возможности, скором введении компонентов крови. Такие изменения стали следствием данных о том, что введение большего объёма кровезаменителя может приводить к коагулопатии, синдрому системного воспалительного ответа (англ. «systemic inflammatory response syndrome» (SIRS)), острому респираторный дистресс-синдрому (ОРДС, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)), отёку лёгких и даже смерти . Негативные особенности, вызыванные избыточным вливанием кровезаменителя, могут быть вызваны снижением кислородной ёмкости крови (КЕК), приводить к гипотермии и усиливать ацидоз . Последние данные говорят в пользу контролируемой гипотензии, которая подразумевает чуть более низкое, чем в норме, кровяное давление («a-lower-than-normal blood pressure») у пациента, которое должно быть оценено как «нормальное» до тех пор, пока не восстановлен объём крови. Интенсивное увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК) у пострадавшего, до того как нормальные показатели гемостаза крови будут достигнуты, может быть чревато нарушением раннего образования сгустка и усилением кровотечения . Эритроциты следует переливать с плазмой и тромбоцитами в пропорции 1:1:1, в особенности тем пациентам, которым может потребоваться более десяти порций эритроцитарной массы .

Тромбоэластография — тест доступный во многих отделениях, в реальном времени показывающий активность тромбоцитов и предоставляющий возможность оценки уровня коагуляции и образования кровяного сгустка у пациента в данный момент. Транексамовая кислота (ТК, TXA) должна быть применена в течение первых 3-х часов после ранения: она купирует кровотечения, вызванные ингибированием фибринолиза .

Раны брюшной полости

С разрешения Nicole Cimino-Fiallos, MD.

Абдоминальная сагиттальная рентгенограмма, показывающая находящиеся вдоль позвоночника баллистические фрагменты, расположившиеся там после пулевого ранения брюшной полости.

Существует алгоритм ABCDE:

airway (воздухоносные пути и их проходимость),
breathing (дыхательная функция),
circulation (гемодинамика, кровообращение),
disability (психоневрологический статус),
exposure (внешний вид).

Пациенты, демонстрирующие адекватные D и Е, после перенесенного огнестрельного ранения, должны быть переведены в отделение неотложной травматологии. Следует не забывать о том, что ранение может быть проникающим в область живота, даже если входное отверстие располагается в области таза или, к примеру, груди. Таким образом, следует тщательно осматривать всю поверхность тела, включая подмышечную область, пах и ягодицы .

С разрешения Nicole Cimino-Fiallos, MD.

КТ-снимок брюшной и тазовой полостей, выполненный пациенту с огнестрельным ранением в живот и поражением печени, прямой кишки и брыжейки. Жёлтая стрелка указывает на скопление крови, красная стрелка показывает собравшиеся там баллистические фрагменты.

Часто, хоть и не всегда, пациенты с травмами области живота нуждаются в госпитализации с целью выявления прочих поражений полости. Следует помнить о том, что в отличие от других типов проникающего ранения (например, ножевого ранения брюшной полости), пули могут перемещаться на огромных скоростях и рикошетить, что является причиной «некасательного ранения». Пациентам с гемодинамическими нарушениями в результате пулевого ранения области живота полезно проводить прямой осмотр через открытую лапароскопию .

Особенности огнестрельных ранений

Проникая в тело, пуля наносит разные повреждения, и во многом это зависит от ее траектории. Если она не задевает жизненно важные органы, то правильное оказание первой медицинской помощи поможет избежать последствий ранения.

Следует знать: огнестрельная рана может быть загрязнена осколками костей, частицами ткани одежды. Поэтому в любом случае ее нужно дезинфицировать.

Ранения в грудную клетку — это не только осколки костей, а и сломанные ребра. Если пуля попала в органы брюшной полости, то такое ранение всегда сопровождается обильным кровотечением. И в этом случае смерть может наступить как раз от потери большого количества крови. Опасны ранения, когда пуля задевает сонные артерии. Раны на лице тоже могут обильно кровоточить. Их следует зажимать стерильными тампонами или бинтами. Если поврежден череп, то лучше накрыть зону ранения ватной салфеткой.

А теперь расскажем об оказании помощи пострадавшему от огнестрела (в зависимости от места попадания пули) после вызова «скорой помощи».

Помощь при ранении конечностей

Это опасный тип ранения, поскольку может вызывать сильные кровотечения. Если пуля затронула артерию, то пострадавший может скончаться в течение 2 минут. Артериальному кровотечению характерна алая кровь, выходящая из раны фонтанчиком. Чтобы его остановить, жгут следует накладывать выше раны. Если кровотечение венозное, то его останавливают накладыванием жгута ниже раны. Учтите, что максимальное время действия жгута — два часа. В течение этого времени пострадавшим уже должны заниматься медики.

Иногда сразу необходимо делать тампонаду раны. Тампоны закладывают внутрь кожного повреждения, чтобы остановить кровотечение. Если при ранении в руки и ноги у человека развивается сильная боль, то может возникнуть болевой шок. В этом случае, прежде всего, останавливают кровотечение, приподнимают раненые конечности, вводят обезболивающее или дают его перорально, обеспечивают согрев пострадавшего. Его надо обследовать на предмет перелома костей конечностей. Если такие обнаружены, то кости следует обездвижить и не проводить с ними никаких манипуляций.

Помощь при ранении головы

Даже при таком ранении шансы выжить остаются. Ранение лица — это обильное кровотечение, ведь там расположено много сосудов. При ранениях головы всегда происходит сотрясение мозга, поэтому пострадавший часто теряет сознание. Рану на голове накрывают стерильной салфеткой, человека укладывают горизонтально и обеспечивают его покой до приезда медиков. Самостоятельно транспортировать человека с ранами головы в больницу крайне нежелательно.

Помощь при ранении позвоночника и шеи

При этом виде ранения обычно происходит потеря сознания. Пострадавшего укладывают на жесткую ровную поверхность горизонтально. Если ранение сопровождается остановкой сердца, то следует делать внешний массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Транспортировать такого пострадавшего самостоятельно нельзя. Ранение в шею способно вызвать повреждение гортани и сонных артерий. Человек может умереть через 15 секунд. Необходимо сильно зажать сонную артерию пальцами, наложить тампон.

Помощь при ранении в грудь, живот

При внутренних ранениях кровь скапливается внутри. В такой ситуации остановить кровотечение почти не представляется возможным. У человека развивается пневмоторакс либо гемоторакс. Пневмотораксом называют попадание через рану воздуха в плевральную полость. Гемотораксом называют попадание туда крови. А пневмогемоторакс — это попадание и воздуха, и крови одновременно. Чтобы это предотвратить, следует рану зажать плотным материалом либо рукой, в крайнем случае. Раненого желательно усадить, а не уложить.

Вне зависимости от зоны ранения, пострадавшего следует успокоить, подбодрить, и ни в коем случае нельзя выдавать свой испуг и растерянность.

Первая медицинская помощь при огнестрельных ранениях груди

Все органы расположенные в человеческом теле разделены на три отдела: плевральную полость, брюшную полость и органы малого таза. Органы расположенные в плевральной полости отделены от органов расположенных в брюшной полости диафрагмой, а органы брюшной полости отделены от органов малого таза брюшиной. При ранении внутренних органов, кровь не всегда изливается наружу, а скапливается в этих полостях. Поэтому не всегда легко судить о том задеты ли крупные артерии и вены при таких ранениях. Остановка кровотечения затруднительна.

Ранения органов плевральной полости могут осложняться внутренними кровотечениями, пневмотораксом, гемотораксом или пневмогемотораксом.

• пневмоторакс — попадание воздуха через раневое отверстие в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает воздух, он мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими органами.
• гемоторакс — попадание крови в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает кровь, она мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими органами.
• пневмогемоторакс — попадание и крови и воздуха в плевральную полость.

Для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость необходимо наложить на рану воздухонепроницаемую повязку — марлевую салфетку обмазаную борной мазью или вазелином, кусок полиэтилена, на крайний случай — плотно зажать рану ладонью. Пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Остановка кровотечения затруднена. Транспортировка — щадящая.

При наличии раны в области сердца предполагается худшее. Определить ранение сердца помогают внешние признаки такие, как быстрое (мгновенное) ухудшение состояния пострадавшего, землистый цвет лица, быстрая потеря сознания. Следует заметить, что смерть в результате острой сердечной недостаточности(при ранении сердца) возникает не всегда. Иногда наблюдается постепенное угасание деятельности организма в результате наполнения перикарда кровью и, как следствие — затруднение работы сердца. Помощь в таких случаях должна оказываться специалистом (дренирование перикарда, ушивание раны сердца), которых следует вызвать немедленно. Перикард — полость, в которой располагается сердце. При ранениях сердца в эту полость может попадать кровь и сдавливать сердце, мешая его нормальной работе.