Некротизирующий фасциит

Содержание

Некротический фасциит. Симптомы и проявления

Диагностика некротического фасциита может быть трудной. Во многих случаях, некротическому фасцииту предшествуют травмы или операции. Удивительно, но начальные поражения часто тривиальны, например, маленький укус насекомого, незначительная царапина или место инъекции. Однако, идиопатическая случаи также не являются редкостью.

Отличительной чертой некротического фасциита является интенсивная боль и нежность на пораженной части кожи и в подлежащих мышцах. Интенсивность боли часто вызывает подозрение на разрыв или повреждение мышц. Эта сильная боль часто присутствуют у пациента с лихорадкой, недомоганием, миалгиями.

В некоторых случаях симптомы могут начаться на участке, удаленном от первоначального травматического инсульта. В течение следующих от нескольких часов до нескольких дней, боль прогрессирует до онемения участка.

Другие показательные аспекты включают отек, выходящий за пределы области эритемы, везикулы кожи и крепитация.

Физический осмотр

Физические внешние проявления не могут быть соизмеримы со степенью дискомфорта пациента. В начале течения заболевания, пациент может выглядеть обманчиво хорошо. К сожалению, это может помешать ранней диагностике, которая является ключом к благоприятному исходу. Вскоре, однако, пациент начнет появлять сильную токсичность.

Как правило, инфекция начинается с эритемы, которая начнет быстро распространяться, этот процесс может занять от нескольких часов до нескольких дней. С прогрессированием инфекции, близлежащие участки будут или темнеть или они станут обесцвеченными.

Но могут быть и исключения. В медицинской литературе был обнаружен отчет, в котором описывалось три пациента. И два из трех пациентов, которые не имели признаков воспаления, такие как покраснение и тепло, развили молниеносное прогрессирование некротического фасциита и смерть.

Если на коже буде рана, то врач сможет легко просунуть палец в рану и продвинуть его сквозь два слоя, после чего вероятно будут обнаружены желтовато-зеленые некротические фасции. Стоит обратить большое внимание на то, что фасциальный некроз, как правило, всегда более тяжелый, чем его внешний вид. Обезболивание в области некроза обусловлено тромбозом подкожных кровеносных сосудов, который приводит к некрозу нервных волокон

Обезболивание в области некроза обусловлено тромбозом подкожных кровеносных сосудов, который приводит к некрозу нервных волокон.

При отсутствии лечения, некротический процесс может продвинуться в более глубокие слои мышц, в результате чего может развиться миозит или мионекроз. Обычно, однако, мышечный слой остается здоровым с нормальным кровотечением.

Как правило, наиболее важными признаками некроза тканей являются гнилостные выделения, буллы, сильная боль, выделения газов и отсутствие классических признаков воспаления ткани. Другие, общие признаки, могут включать лихорадку и тяжелые системные реакции.

В качестве примера можно коротко рассмотреть гангрену Фурнье. Так вот, гангрена Фурнье развивается почти всегда у мужчин и начинается она с местной нежности, зуда, отека, эритемы в области мошонки. За короткое время это состояние может спрогрессировать к некрозу фасций мошонки. Мошонка затем увеличивается в несколько раз от своего нормального диаметра. Если процесс будет продолжаться, то он сможет выйти за пределы полового члена-мошонки до живота или верхней части ног. У мужчин, подкожный слой мошонки настолько тонкий, что большинство пациентов уже на ранних этапах могут проявить признаки некроза. Через 2-7 дней кожа становится некротической, а в некоторых случаях и полностью черной. На раней стадии эта инфекция может напоминать острый орхит, эпидидимит или даже ущемленную грыжу.

У женщин гангрена Фурнье развивается скорее как некротический фасциит из-за толстых подкожных слоев в области половых губ и промежности.

Основные признаки заболевания

Течение некротизирующего процесса отличается широкой вариативностью – от лёгких форм до тяжёлых случаев перфорации кишечника, обширного воспаления брюшины и септического поражения организма.

Стадии НЭК младенцев:

1 – клинические проявления выражаются во вздутии живота, задержке стула. Малыш часто срыгивает молоком, отказывается от еды, вялый, капризный, беспокойный. Стенки живота напряжённые, болезненные. На 1а стадии в стуле находят скрытую кровь, стул жидкий, пенистый. На 1б стадии обнаруживают явную кровь в кале;
2 – по мере развития острого живота ухудшается состояние ребёнка. Давление понижается, учащается сердцебиение, малыш вялый и малоподвижный. Прогрессирует кишечная непроходимость. Врач отмечает наличие отека брюшной стенки. Признаки некротизирующего энтероколита 2а стадии характеризуются вздутым животом, атонией кишечника, прожилками слизи и крови в кале. Симптомы проявления 2б стадии – сильный отёк кишечника;
3 – начинается некротический язвенный энтероколит. Состояние грудничка крайне тяжёлое. Малыш почти не двигается, дыхание поверхностное. Количество мочи на 3 стадии заболевания снижается до скудных капель. Развиваются тяжёлые нарушения уровня воды и электролитов. На стенке кишечной трубки образуются глубокие язвы, ведущие к перфорации. Перистальтика кишечника отсутствует. Возможно появление множественных тромбов. На 3а стадии развивается некроз кишечника. Для 3б стадии характерна перфорация кишечника, некроз брюшной полости.

По скорости развития симптомов некротизирующего энтероколита у новорожденных детей различают молниеносную (за 2 суток), острую и подострую форму. Некротизирующий энтероколит может захватывать ограниченный участок, несколько сегментов или почти весь кишечник малыша.

Главные признаки некротического фасциита

Важный признак некротического фасциита – резкая боль в пораженном месте. Боль бывает настолько интенсивной, что наводит пациента на мысль о разрыве связок или мышц. Аналогичная боль бывает и при лихорадке, мышечной боли и прочих состояниях. Некротический фасциит показывает главные симптомы.

Изменение кожи в пораженном участке.
Боль сменяется онемением. Причём скорость наступления онемения бывает разной – от нескольких часов до нескольких дней.
Отеки на коже. Заметно появление везикул, крепитации (характерного хрустящего звука).
Наличие симптомов интоксикации (общее ухудшение состояния пациента, повышение температуры тела и озноб). Нарастание признаков интоксикации происходит, когда аэробные и анаэробные микроорганизмы вырабатывают ядовитые продукты жизнедеятельности.
Появление покраснения в области поражения. Вскоре сменяется потемнением.
Повышение количества белых кровяных телец (лейкоцитоз).
Если фасциит развился на месте раны, в её глубине заметны желтоватые и зеленоватые области пораженных фасций. Иногда рана увеличивается настолько, что туда свободно возможно просунуть палец.
При отсутствии лечения некротизирующий процесс переходит в глубокие слои мышц. Внешне пораженная область становится похожей на гниющее мясо.
Важными признаками некротического фасциита считаются появление гнойных участков, булл, выделения газов из поражённого участка тела.
При дальнейшем развитии некроза у больного возникает тромбоз. Поражённые участки тела приобретают бурый, иногда чёрный цвет. С этого момента инфекция быстро распространяется по организму. У пациента повышается температура тела, значительно учащается пульс, сознание помрачается. Наблюдается падение артериального давления до наступления коллаптоидного состояния. Прогноз болезни неблагоприятный.

Возможно молниеносное развитие заболевания, когда без видимых симптомов, как покраснение, боль и повышение температуры, у больных быстро прогрессирует некроз, развивается сепсис, приводя к летальному исходу.

Обсуждение

Некротический фасциит (НФ) — редкое, но тяжелое быстро прогрессирующее инфекционное поражение мягких тканей, характеризующееся обширным некрозом поверхностной фасции и подкожного жира. НФ распространяется по поверхности фасции, как правило, не затрагивая кожу и мышцы, однако в тяжелых случаях в процесс вовлекаются все выше- и нижележащие органы и ткани

Критически важно раннее подозрение на НФ, поскольку выживаемость при этой патологии тем ниже, чем больше времени прошло от инфицирования до начала соответствующей терапии . НФ может развиваться после хирургического вмешательства, небольших травм, царапин, как на фоне хронического поражения кожи, так и у ранее здоровых лиц

Описаны случаи развития этой патологии после терапии кортикостероидами и после внутримышечной инъекции НПВС , однако случай НФ после травяного компресса описан впервые. В развивающихся странах различные народные средства растительного происхождения и неустановленного состава используются местным населением при многих заболеваниях, однако наложение растительных компрессов на открытые раны встречается не так часто.

Состав возбудителей инфекций мягких тканей разнообразен и включает высоковирулентные штаммы Streptococcus, Staphylococcus, или комбинации грам-негативных и анаэробных бактерий . В описанном случае выявлен рост бактерий Klebseilla и Pseudomonas.

Публикация клинического случая осуществлялась с согласия пациента. Копия подписанного информированного согласия находится у главного редактора журнала «Journal of medical case reports».

Заболевание начинается неспецифично, больного беспокоит лихорадка, боли в ноге и её отек, может возникнуть локальное покраснение, нарушение чувствительности или подкожная крепитация

Может обратить на себя внимание и насторожить несоответствие между интенсивностью боли и минимальными местными изменениями

На более поздних стадиях инфекционный процесс распространяется локально по фасциям, вызывая тромбозы и нарушая васкуляризацию кожи. После попадания в кровоток бактерий и токсинов развивается сепсис . При вовлечении подлежащих мышц развивается некротический миозит, который можно выявить при КТ- и МРТ-исследовании .

Основной метод лечения инфекций мягких тканей — ранняя радикальная хирургическая обработка и резекция всех некротических тканей на фоне полноценной антибактериальной терапии. Молниеносные случаи с тяжелым течением могут потребовать ампутации пораженной конечности.

Источники

Rieger U. M., et al. Prognostic factors in necrotizing fasciitis and myositis: analysis of 16 consecutive cases at a single institution in Switzerland. Ann Plast Surg. 2007, 58: 523–530.
Sonia F., Andress C. Necrotising fasciitis due to streptococcus pneumoniae after intramuscular injection of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: Report of cases and Review. Clin Infect Dis. 2001, 33: 740–744.
Donaldson P. M., et al. Rapidly fatal necrotising fasciitis caused by Streptococcus pyogenes. J Clin Pathol. 1993, 46: 617–620.
Heitmann C., et al. Surgical concepts and results in necrotizing fasciitis. Chirurg. 2001, 72: 168–173.
Hashimoto N., et al. Fulminant necrotising fasciitis developing during long term corticosteroid treatment of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum. Dis. 2002, 61: 848–849.
Nai-Chen C., et al. Necrotising fasciitis: clinical features in patients with liver cirrhosis. Br J Plast Surg. 2005, 58: 702–707.
Meltzer D. L., Kabongo M. Necrotizing fasciitis: a diagnostic challenge. Am Fam Physician. 1997, 56: 145–149.
Green R. J., Dafoe D. C., Raffin T. A. Necrotizing faciitis. Chest. 1996, 110: 219–229.

Лечение язвенно-некротического стоматита

Поскольку известны возбудитель язвенно-некротического стоматита, механизм развития заболевания и его симптоматика, то комплексная терапия, как местная, так и общая, (этиотропная, патогенетическая и симптоматическая) может быть проведена полностью и обеспечит выздоровление. Однако, эффективность лечения этого заболевания в основном определяет местная терапия, которая осуществляется по принципам хирургической обработки инфицированных ран. Поэтому лечебная тактика при язвенно-некротическом стоматите имеет такую последовательность:

а) в фазе гидратации:

— обезболивание операционного поля (дикаин, анестезин, лидокаин, пирокаин — аппликации, ротовые ванночки, аэрозоль);

— антисептическая обработка полости рта и очагов поражения средствами, которые пагубно влияют на анаэробную микрофлору (перекись водорода, калия перманганат, метронидазол, метрогил, трихопол, трихомонацид, диоксидин), или антибиотиками (пенициллин, гентамицин и др.) в соединении с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, террилитин);

— хирургическая обработка операционного поля: удаление некротизированных тканей (крючком, скальпелем, экскаватором) и устранение местных раздражающих факторов (кроме удаления корней разрушенных зубов) при постоянном орошении операционного поля растворами антисептических средств в соединении с анестетиками;

— некролитические средства в соединении с антибиотиками широкого спектра действия;

— противовоспалительные средства (мефенаминат натрия, пирамидант);

— ингибиторы ферментов протеолиза (тразилол, контрикал, пантрипин, амбел);

— средства осмотического действия (нитазол, гипертонические растворы натрия гидрокарбоната и натрия хлорида);

— средства сорбционной терапии — (регенкур, ПМС, Силард и др.);

б) в фазе дегидратации:

— стимуляторы репаративных процессов в тканях и препараты кератопластического действия (солкосерилерил, эрбисол, аскол, линимент тезана, витамин А, масло облепихи, шиповника, олазоль, ромазулан, цитраль, мефенаминат натрия, метацил, пирамидант, сок каланхоэ, алоэ);

— санация ротовой полости.

Общая терапия язвенно-некротического стоматита, подчинена тем же целям:

Этиотропное лечение — антибактериальные средства угнетения фузоспириллярной микрофлоры:

а) антибиотики (пенициллин, цефалоридин, клоферан, ампициллин, ампиокс, карбеницилин, тетрациклин, морфоциклин, метациклин, неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин, олететрин, линкомицин и др.);

б) антипротозойные препараты (тиберал (орнидазол), фазижин, метронидазол, трихопол, клион и др.).

Патогенетическое лечение. С целью регуляции патогенетических механизмов развития заболевания назначают:

а) противовоспалительные средства (аспирин, бутадион, мефенаминовая кислота);

б) гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция — глюконат, хлорид; антигистаминные — фенкарол, тавегил, пипольфен, димедрол, лоратидин);

в) витамины (аскорбиновая кислота, аскорутин);

г) средства дезинтоксикационной терапии (гемодез энтеродез, энтеросорбенты).

Симптоматическое лечение — аналгезирующие, жаропонижающие, кардиотонические средства и др.

Некротизирующий фасциит

Некротический фасциит представляет собой патологию инфекционного типа, характеризующуюся стремительным распространением некроза тканей подкожной клетчатки, поверхностной и глубокой соединительной оболочки.

Основными возбудителями заболевания выступают грамположительные бактерии стрептококка, а также аэробная и анаэробная микрофлора смешанной формы.

Впервые некротический фасциит был диагностирован в конце 19 века в Америке, в тоже время было создано и описание обнаруженного заболевания.

Представленная патология встречается в медицинской практике достаточно редко. Начиная с 1883 года, было диагностировано не более пятисот случаев.

Однако на сегодняшний день частотность диагностирования некротизирующего фасциита значительно увеличилась.

В большинстве случаев патология поражает людей средней возрастной группы, при этом представители сильного пола значительно чаще от нее страдают, чем женщины. У детей заболевание практически не встречается.

Лечение

Некротический фасциит – это такое заболевание, которое лечится методом оперативного вмешательства, то есть хирургическим путем производят удаление омертвевших тканей.

По истечении суток выполняют вскрытие раны, что дает возможность проверить, были ли полностью удалены некротические участки. Если есть необходимость, то производят повторное очищение.

В некоторых случаях проведение подобной процедуры нужно несколько раз, до тех пор, пока все отмершие ткани не будут полностью удалены.

Если пациент вовремя не обратился за медицинской помощью, то в запущенном случае врачи принимают решение о необходимости ампутации пораженной конечности

Говоря о степени сложности заболевания необходимо отметить, что летальный исход наступает в 30% всех клинических случаев

Радует лишь то, что представленная патология встречается достаточно редко, однако для предотвращения ее развития необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности. О них и поговорим далее

Профилактика

Чтобы не допустить развития некротического фасциита, необходимо соблюдать следующие правила:

Абсолютно все травмы, которые повреждают верхний слой эпидермиса, следует обрабатывать средством дезинфекции, если имеется отечность, покраснение и прочие нетипичные состояния, нужно обращаться к врачу.
В обязательном случае требуется медицинская помощь, если была получена очень глубокая рана.

Особенно трепетно необходимо следить за состоянием здоровья и кожных покровов людям, которые относятся к старшей возрастной группе. Дело в том, что проникновение инфекции у них может произойти даже через обычную царапину.

Лечение

Лечение некротического фасциита состоит в поддержании жизненно важных функций, иссечении омертвевших тканей и парентеральном введении антибактериальных препаратов. Все нежизнеспособные ткани должны быть иссечены до нормально кровоточащего края. Обычно через 24-36 ч очаг обнажают повторно, чтобы убедиться в нераспространении некроза. Иногда хирургическое вмешательство приходится повторять неоднократно, пока не прекратиться распространение некроза. Первостепенное значение имеет тщательный ежедневный уход за раной.

Немедленно начинают введение антибактериальных препаратов широкого спектра, активных в отношении всех возможных возбудителей. Большинство экспертов рекомендуют для эмпирической терапии сочетание бензилпенициллина, ампициллина или нафциллина, с клиндамицином и каким-либо аминогликозидом, чтобы охватить весь спектр возбудителей (S. pyogenes, анаэробы, грамотрицательные возбудители). Клиндамицин добавляют с целью подавить синтез бактериями белков, в частности некротизирующих токсинов.

Прогноз

Общая летальность при некротическом фасциите и токсическом шоке стрептококковой (S. pyogenes) этиологии составляет приблизительно 60%. У детей и в случаях, не осложненных токсическим шоком, летальность ниже.

Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье – некротический фасциит половых органов. На сегодня в медицине нет единой точки зрения на причины возникновения заболевания. Бактериологические исследования раны обнаруживают в ней наличие золотистого стафилококка, прочих микроорганизмов, включая анаэробных.

Патогенез гангрены Фурнье – акупорка сосудов мошонки и пениса. Явление провоцирует развитие многочисленных тромбофлебитов, отёков и кислородного голодания указанных органов. Исход гангрены – омертвение гениталий.

Факторы развития гангрены Фурнье:

Травма промежности;
Мочевой свищ;
Боль во время дефекации, дизурия после полового акта;
Кровотечение из анального отверстия;
Анальные трещины;
Хронические воспаления органов мошонки;
Хронический баланопостит;
Сахарный диабет;
Острая бактериальная интоксикация организма;
Продолжительное лечение глюкокортикостероидными препаратами;
Хронический алкоголизм.

В процесс развития заболевания сначала появляется отёк и покраснение поражённых тканей. Инфекция быстро распространяется на подкожную жировую клетчатку. Больного беспокоит резкая боль, признаки интоксикации, повышение температуры тела. Быстро увеличивается отёк мошонки, характерно наличие крепитации.

Из-за быстрого развития гиперемия постепенно переходит на область мошонки и промежности. Появляется гангрена. При сахарном диабете возможно вовлечение в патологический процесс передней брюшной стенки. При вовлечении в патологический процесс обоих яичек вероятность благоприятного исхода резко понижается.

Лечение болезни хирургическое, безотлагательное. Производится полное удаление омертвевших тканей. В ходе операции должны быть удалены пораженные ткани. Назначаются антибиотики широкого действия.

Среди больных гангреной Фурнье женщины составляют 2 процента. У больных поражаются гениталии и кожа промежности. Лечение – безотлагательное хирургическое.

Характерная симптоматика

Клиническая картина, к сожалению, неспецифична на ранних стадиях течение болезни. Все начинается с подъема температуры тела до субфебрильных отметок (37-38 градусов). Пациент ощущает проявления общей интоксикации организма со становлением головной боли, головокружения, легкой тошноты, слабости, постоянного желания спать. Ложно указанное состояние может быть принято за простуду.

Спустя 1-2 дня клиническая картина дополняется увеличением локальных лимфатических узлов недалеко от места поражения. Затронутый патогенным процессом участок дермального слоя вместе с гиподермой и мускулатурой распухает и становится отечным, красным. Наблюдается слабый болевой синдром. Боли тянущие, ноющие, иррадиируют (отдают) по всей длине фасции.

Спустя еще день-два начинается сам некроз. Образуются темные участки отмирания с постепенным разрушением тканей. Области дегенерации быстро сливаются воедино, образуя массивные участки. С течением времени ткани разрушаются полностью, отторгаются, обнажая кости.

Вследствие тяжелого поражения пациенты отмечают тахикардию, проблемы с дыханием (на поздних нелеченых стадиях).

Симптоматика становится характерной только спустя несколько дней с момента начала процесса. Это не дает возможности вовремя провести дифференциальную диагностику и назначить адекватный терапевтический курс.

Некротический фасциит. Патофизиология

Некротический фасциит характеризуется развитием некроза в подкожной клетчатке и в фасциях. Это когда-то считалось редким клиническим состоянием. В 1990-е годы, средства массовой информации популяризировали идею, что это состояние вызывается «плотоядными бактериями». Хотя патогенез некротического фасциита остается открытым для спекуляций, быстрое и разрушительное клиническое течение некротического фасциита, как полагают, связано с многобактериальным симбиозом.

Исторически сложилось так, что группа бета-гемолитических стрептококков была определена в качестве одной из основных причин этой инфекции. Эта мономикробная инфекция, как правило, связана с основной причиной, такой как диабет, атеросклеротические сосудистые заболевания, или венозная недостаточность с отеком.

А уже за последние 2 десятилетия, исследователи обнаружили, что некротический фасциит, как правило, является полимикробным а не мономикробным состоянием. Анаэробные бактерии присутствуют в большинстве некротических мягких тканях и обычно в сочетании с аэробными грам-отрицательными микроорганизмами. Анаэробные организмы размножаются в среде локальной гипоксии тканей у пациентов с травмой, недавней операцией или медицинским расстройством.

Эти аэробные организмы растут в тканях, потому что функции полиморфноядерных нейтрофилов будут снижаться в условиях гипоксии раны. Этот рост будет дополнительно снижать потенциал окисления / восстановления, это будет только ускорять процесс болезни.

Диоксид углерода и вода являются конечными продуктами аэробного метаболизма. А водород, азот, сероводород, метан будут производиться из комбинации аэробных и анаэробных бактерий в мягких тканях. Эти газы, за исключением двуокиси углерода, накапливаются в тканях из-за своей пониженной растворимости в воде.

После этого, эти организмы начнут распространяться из подкожных тканей вдоль поверхностных и глубоких фасций. Эта глубокая инфекция вскоре приведет к окклюзии сосудов, ишемии, некрозу глубоких тканей. Поверхностные нервы будут повреждены, что будет проявляться в виде характерного локализованного онемения. И если лечение этой инфекции будет затягиваться, то сможет привести к развитию сепсиса.