Артрит недифференцированный

Степени артрита

Специалисты выделили несколько степеней прогрессирования артрита, каждая из которых имеет свои особенности. Чем выше степень артрита, тем дальше зашел патологический процесс заболевания. Рассмотрим их…

Артрит — 1 степень

Начало заболевания (артрит 1 степени) может протекать практически бессимптомно. У пациента наблюдается некоторая скованность в движении, будь-то ходьба, или закручивание водопроводного крана. На ногах может появиться легкая отечность, что несколько затруднит обувание. При сгибании или разгибании суставов проявляется легкая периодическая боль. Из дня в день повышается усталость. При псориатическом артрите боли могут усиливаться в ночное время. В случае проявления артрита в плечевом или коленном суставах боль может протекать настолько незаметно, что кажется будто посетила обычная усталость или возрастная утомляемость.

У детей артрит 1 степени можно выявить по следующим признакам: ребенок стал малоподвижным, часто падает, а также отказывается играть в активные игры.

При обращении к врачу на этой стадии, процент положительного результата при лечении артрита самый высокий.

Артрит — 2 степень

2 степень артрита характеризуется более выраженной болью в областях пораженных суставов, особенно по ночам и в утренние часы, с видимой отечностью оных. В организме начинаются патологические процессы, на костях наблюдается эрозия. Иногда при движении слышится отчетливый хруст костей. На коленях, 2 степень артрита проявляется в виде покрасневшей кожи, горячей на ощупь. В пораженных суставах образуется большое количество синовиальной жидкости.

Артрит тазобедренного сустава 2 стадии может отдавать болью в колени, вызываю хромоту при движении. Артрит плечевого сустава затрудняет поднимание пациентом руки.

Артрит — 3 степень

Артрит 3 степени характеризуется выраженной деформацией пораженного сустава, что наносит серьезные проблемы при движении больного, причем как при ходьбе, так и при вращении руками, пальцами и др. Боль присутствует круглосуточно, даже в состоянии покоя. На этой степени пациенту могут присвоить инвалидность.

Артрит — 4 степень

Артрит 4 степени приводит к практически полной обездвиженности поврежденных суставов, с сильной круглосуточной болью. Передвигаться самостоятельно невозможно. Негативные изменения в костях и суставах уже становятся необратимыми. При поражении коленей, образуются мышечные контрактуры.

Лечение артрита

Лечение артрита начинается с диагностики заболевания, и чем раньше пациент обратиться к специалистам, тем положительнее прогноз его выздоровления

Очень важно установить вид артрита, после чего назначается курс лечения

Лечение артрита проводится комплексно. Вылечиться, принимая лишь одни медикаменты практически невозможно. Если Вы решили лечиться народными средствами, обязательно проконсультируйтесь с врачом, т.к. если лечить неправильно, это приведет лишь к упущению времени, когда болезнь находится на начальных стадиях.

Комплексное лечение артрита включает в себя:

Средства для лечения инфекционного артрита: Антибиотики, подобранные на основе чувствительности возбудителя болезни к тому или иному препарату – пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины.

При острой форме прописывается лечение в стационаре с соблюдением постельного режима (тепло и покой).

При гнойном артрите могут назначить ежедневный артроцентез.

При вирусном артрите используют НВПС (нестероидные противовоспалительные средства): «Нурофен».

Для защиты ЖКТ от раздражающего действия НПВС назначают гастропротекторы и ингибиторы протонной помпы – «Омепразол».

Если артрит спровоцирован грибком назначаются антимикотические препараты.

Для снятия боли используют мази, гели («Диклофенак» — гель) и кремы, а также местные инъекции (анестетики).

Для снятия воспаления рекомендуется ношение изделий из собачей шерсти, а также следующие препараты: «Апизаторон», «Бутадион», «Вольтарен», «Диклофенак».

При выраженном воспалении и боли назначаются уколы гормональные инъекции в суставные полости, которые приносят больному быстрое облегчение.

Для снятия мышечных спазм, которые проявляются во время суставных болей используют миорелаксанты, а иногда антиконвульсанты.

Для вывода отложенных солей используют противоподагрические препараты: «Аллопуринол», «Алломарон», «Милурит».

Для восстановления хрящевой ткани используют препараты – хондропротекторы: «Алфутоп», «Артра», «Артрадол», «Глюкозамин», «Терафлекс», «Хондроитина сульфат», а также минеральные препараты, содержащие кальций – «Витрум», «Центрум», «Юникам».

Для снятия отека, болевого синдрома и нормализации кровообращения применяют компрессы на основании Димексида, которые глубоко проникают в воспаленные суставные ткани и благотворно воздействуют на процесс выздоровления.

Хирургическое вмешательство целесообразно применить в случае, если разрушился сустав и не помогли антибиотики. Вместо удаленного сустава ставят протез.

В комплексе назначают:

— прогревания; — курсы восстановительного массажа; — лечение ультразвуком; — лечение грязью; — соблюдение диеты; — лечебную физкультуру.

Диета при артрите

Конечно же, для этого в рацион должны входить овощи, корнеплоды и фрукты, причем, желательно в свежем виде.

А вот термическую обработку пищи нужно свести к минимуму, т.к. при ней большой количество витаминов и микроэлементов разрушаются.

Помимо овощей и фруктов, в пищу следует употреблять: крупы, молочная продукция (творог, сметану, кефир, ряженку и др.), рыбу, мясо птицы и другое нежирное мясо.

Свести к минимуму необходимо употребление: соль, сахар, жирное мясо, бобовые, морепродукты, субпродукты и алкогольные напитки.

Дополнительно, лечащий врач может назначить прием комплексов витаминов.

Для эффективности лечения необходимо контролировать и наличие лишних килограммов, т.к. лишний вес причиняет избыточные нагрузки на суставы, что дополняет общую картину болезненности пациента.

Физические упражнения пи артрите

Комплекс упражнений при артрите нацелен на уменьшение болевых ощущений, восстановление костной ткани, разминку атрофированных мышц и повышение выносливости поврежденных суставов. Комплекс упражнений, лечащий врач назначает индивидуально. Регулярные упражнения порадуют Вас отменным результатом.

Одно из полезных упражнений при артрите — ходьба на коленях.

При артрите ходите на коленях — по 400 шагов в день. Если сразу этого сделать не получается, не отчаивайтесь. Ходите сколько сможете, добавляя каждый день по пару шагов. Из дня в день Ваше здоровье начнет укрепляться, а признаки артрита постепенно отступать.

Диагностика

Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:

  1. поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
  2. изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
  3. утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
  4. характерно поражение:
    • ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
    • запястий и колен;
    • голеностопных суставов и локтей.
  5. наличие внесуставных проявлений:
    • ревматоидные узелки;
    • лимфаденопатия;
    • висцериты.
  6. в анализе крови:
    • наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
    • положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
  7. на рентген-снимке:
    • эпифизарный остеопороз;
    • эрозивный артрит;
    • сужение суставных щелей.

На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.

Разница между дифференцированными и недифференцированными клетками

Определение

Дифференцированные клетки относятся к специализированным клеткам многоклеточных организмов, модифицированных для выполнения определенной функции, такой как транспортировка определенного вещества или выполнение определенной задачи, в то время как недифференцированные клетки относятся к стволовым клеткам, способным давать бесконечно большее количество клеток одного типа. и из которого определенные другие виды клеток возникают путем дифференциации. Таким образом, в этом главное отличие дифференцированных и недифференцированных клеток.

Также известен как

Кроме того, дифференцированные клетки могут быть названы как специализированные клетки, в то время как недифференцированные клетки также известны как стволовые клетки.

Морфология

Кроме того, дифференцированные клетки имеют уникальную форму в зависимости от их функции, в то время как недифференцированные клетки в основном имеют округлую форму и небольшие размеры из-за процесса непрерывной пролиферации клеток

Следовательно, это важное различие между дифференцированными и недифференцированными клетками

Вхождение

Кроме того, еще одно различие между дифференцированными и недифференцированными клетками заключается в их расположении. Дифференцированные клетки имеют различное расположение в организме в зависимости от их функции, в то время как недифференцированные клетки встречаются в зародыше, плоде и большинстве органов тела.

функция

Кроме того, различные типы дифференцированных клеток выполняют различные функции в организме, в то время как недифференцированные клетки отвечают за пополнение старых, поврежденных или мертвых клеток. Таким образом, это также разница между дифференцированными и недифференцированными клетками.

Примеры

Некоторыми примерами дифференцированных клеток являются эпителиальные клетки, фибробласты кожи, эндотелиальные клетки, выстилающие кровеносные сосуды, клетки гладких мышц, клетки печени, нервные клетки, клетки сердечной мышцы и т. Д., В то время как некоторыми примерами недифференцированных клеток являются клетки костного мозга, мозга , кровь, печень, кожа, пульпа зуба, глаз, скелетные мышцы, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт и др.

Заключение

Дифференцированные клетки — это различные типы специализированных клеток в организме многоклеточного организма, выполняющие функции, уникальные для каждого типа клеток. Их расположение на теле также зависит от их функции. Однако дифференцированные клетки не подвергаются регулярной пролиферации клеток. Напротив, недифференцированные клетки — это незрелые клетки, которые могут дифференцироваться в тип специализированных клеток в организме. Кроме того, они подвергаются непрерывной пролиферации клеток, чтобы самостоятельно обновлять свои клетки. Следовательно, основным отличием дифференцированных и недифференцированных клеток является функция организма.

Рекомендации:

1. «Основы стволовых клеток IV». Национальные институты здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США,

1 этап

На первом этапе диагностики особое внимание уделяют жалобам пациента и особенности начала заболевания. Возможно постепенное начало болезни в течение месяцев

Для данного вида характерно медленное развитие болевого синдрома и утренней скованности мелких суставов (лучезапястных, межфаланговых, пястнофаланговых, голеностопных и т.д.). двигательная активность в суставах ограничена незначительно, температура тела над суставами не повышена

Возможно постепенное начало болезни в течение месяцев. Для данного вида характерно медленное развитие болевого синдрома и утренней скованности мелких суставов (лучезапястных, межфаланговых, пястнофаланговых, голеностопных и т.д.). двигательная активность в суставах ограничена незначительно, температура тела над суставами не повышена.

Острое поражение крупных суставов (коленных, плечевых) по клинической картине напоминает бактериальный артрит. Протекает со значительным повышением температуры. В ряде случаев сочетается с бурситом, теносиновитом, ревматоидными узелками.

Палиндромный ревматизм характеризуется множественными рецидивирующими (повторяющимися) атаками острого полиартрита с поражением кистей, локтевых и коленных суставов. Каждая атака длится несколько дней и самостоятельно заканчивается выздоровлением.

Острый полиартрит характеризуется множественным вовлечением в процесс крупных и мелких суставов, выраженными болями, «подушкообразными» отеками и ограничением двигательной активности у пожилых людей.

С развитием заболевания пациенты отмечают деформацию больных суставов и ограничение движений в них, которые в тяжелых случаях приводят к полной потере функции.

Кроме данных о состоянии суставов на первом этапе можно узнать о возможном вовлечении в патологический процесс внутренних органов, а так же о эффективности ранее проводимого лечения.

Методы терапии

Лечение назначает врач ревматолог, самостоятельность в выборе лекарств грозит разрушить не только этот, уже воспаленный сустав, но и остальные костные соединения. Лечащий доктор должен внимательно наблюдать за течением заболевания, отмечая положительные или отрицательные отклонения.

На первых порах лекарственные препараты назначаются практически на ощупь, так как симптомы патологии спутаны. Только квалифицированному специалисту под силу лечить пациента, основываясь на свои знания и опыт.

Основные задачи терапии:

  • снять воспалительный процесс, восстановить функции сустава;
  • убрать болевой синдром;
  • предотвратить развитие осложнения;
  • если спасти сустав невозможно, рекомендуется протезирование.

Предстоящий длительный лечебный процесс осуществляется комплексными методами.

Лекарственные средства в начальной фазе:

  • анальгетики максимально обезболивают воспалительный процесс;
  • нестероидные препараты способствуют снижению воспаления околосуставных тканей;
  • противоревматические лекарства.

В более сложных случаях недифференцированный артрит лечится следующими препаратами:

  • кортикостероиды, имеющие гормональную основу, предупреждают прогрессирование патологии, распространение на остальные суставы;
  • лекарства, повышающие иммунитет;
  • средства, уменьшающие отложение излишнего кальция в суставах.

Улучшение состояния пациента – не повод, чтобы ничего не делать. Продолжается лечебный процесс физиотерапевтическими процедурами, гимнастикой, регулярными курсами профилактических мер. Человек остается на учете у врача, проходя диагностику, чтобы не допустить появления артрита вновь.

Симптомы и проявление заболевания

Недифференцированный артрит является проявлением слабости собственного организма. Другими словами, иммунитет начинает вырабатывать антитела, которые поражают собственные ткани. Первой страдает синовиальная оболочка, которая поражается от воспалительного процесса. После нее под удар разрушения попадают суставы, хрящи и кости. Все они имеют хорошее кровообращение, а любые разрушительные влияния выражаются сильным отторжением, именно болевыми ощущениями и воспалительными реакциями. Так как кровообращение получает сигнал о нарушениях, начинает страдать и нервная система. Это выражается нарушениями сосудистого тонуса.

Недифференцированный артрит имеет такие симптомы:

  • Скованность и ограничение подвижности;
  • Болезненные неприятные ощущения;
  • Сильные покраснения в зонах поражения сустава;
  • Сопровождение воспаления повышенной температурой;

Если эти симптомы не исчезают, то следует немедленно обратиться в больницу, чтобы получить точную диагностику и назначить лечение. Диагностировать болезнь можно с помощью рентгенографии, ревматической пробы, МРТ, КТ, ультразвуковому исследованию, развернутому анализу крови. После установления точного диагноза следует долгий период реабилитации и терапии. В данном случае лечение направлено на снятие острых болевых симптомов, устранения воспалительных процессов и остановки процесса разрушения в тканях.

Обозначение степени рака

Болезнь может поражать разные органы человека. Также заболевание диагностируется на разных стадиях. То, на какой находится эта болезнь, называется его дифференциацией. Ее принято обозначать буквой G. Если в организме человека присутствуют зараженные клетки, у которых степень видоизменения и отличия от здоровых клеток высокая, то они называются недифференцированными и обозначаются как G3. Также есть высокодифференцированные клетки. Они практически идентичны здоровым. Их принято обозначать как G1. Высокодифференцированный рак имеет доброкачественное течение.

Опухоли, которые относятся к такому виду болезни, имеют то же название, что и ткань, на которой они распространились. Например, аденокарцинома, плоскоклеточный неороговевающий рак и прочие. А недифференцированному раку дается название от формы зараженных клеток. Например, недифференцированный плоскоклеточный рак, перстневидно-клеточный и другие. Эта болезнь имеет быструю прогрессию, отличается частыми метастазами. Данное заболевание является злокачественным и может поражать разные органы человека.

2 этап

На втором этапе диагностики проводят тщательный осмотр, исследуют пораженные органы. В период яркой клинической картины отмечаются признаки артрита: сглаженность контуров сустава, отек околосуставных тканей. Симптомы проявляются симметрично с обеих сторон. По мере развития заболевания развиваются деформации конечностей, возникают подвывихи, которые обусловливают развитие контрактур.

Похожие материалы: Причины и симптомы плечелопаточного периартрита

Наиболее характерные деформации для данного диагноза:

  • отклонение кисти в локтевую сторону;
  • сгибательная контрактура в проксимальных и разгибательная контрактура в дистальных межфаланговых суставах («пуговичная петля»);
  • укорочение фаланг;
  • «рука с лорнетом».

При поражении суставов иной локализации клинически не отличается от артритов другой природы.

С развитием заболевания наблюдается атрофия кожных покровов, наиболее выражена на пальцах и голенях. Кожа выглядит блестящей, натянутой. Иногда в клинике ревматоидного артрита на ладонях отмечается эритема.

У трети пациентов наблюдается появление ревматоидных узелков. Они безболезненны, округлые, плотные, диаметром до 3 см, располагаются на поверхностях, подвергающихся длительному механическому давлению: локти, седалищные бугры, ахиллово сухожилие. В ряде случаев возникают в области суставов кисти и стоп. Узлы могут формироваться подкожно, внутрикожно, в сухожилиях. В период ремиссии они полностью исчезают.

В результате поражения суставов развивается мышечная атрофия. Самым ранним признаком является атрофия межкостных мышц. При другой локализации ревматоидного артрита поражаются мышцы, непосредственно осуществляющие движения в суставе. Со временем атрофия распространяется на весь мышечный массив.

Поражение синовиальных сумок и сухожилий проявляется воспалительным процессом, чаще сгибателей и разгибателей. Отмечается болезненность и припухлость кисти. При движениях выявляется крепитация, сгибание пальцев затруднительно.

Поражение сердца проявляется очаговым труднодиагносцируемым миокардитом, эндокардитом, развитием клапанных пороков.

Слипчивый перикардит обнаруживается только при наличии застойных явлений в печени, селезенке. Поражение легких проявляется в виде диффузного альвеолита, легочного васкулита (легочная недостаточность, эмфизема, пневмосклероз). В ряде случаев развивается сухой плеврит с бессимптомным течением. Поражение почек (амилоидоз и нефротический синдром) обнаруживается только при проведении инструментальных методов обследования. Полинейропатия отмечается нарушением различных видов чувствительности, редко отмечается нарушение двигательной активности. Сочетанное поражение желез наружной секреции при ревматоидном артрите носит название синдрома Шегрена, и проявляется помимо указанных выше признаков сухостью слизистой рта и конъюнктивы.

Лекарственные средства

1. В первую очередь назначаются нестероидные противовоспалительные средства и лекарственные препараты на их основе: «Ибупрофен», «Диклофенак», «Индометацин», «Нимесулид» и другие. Кроме быстрого снятия воспаления, они также сильно облегчают болезненные проявления недифференцированного артрита. Препараты этой группы хороши тем, что у них мало противопоказаний и побочных эффектов, то есть принимать их можно широкому кругу пациентов. В том случае, когда все же назначение НПВС невозможно, используются глюкокортикостероиды – гормональные препараты.

2. Для укрепления суставных тканей (хрящей и костей) выписываются хондропротекторы. Они частично купируют развитие болезни, способствуют регенерации поврежденных суставов, предупреждают повторные приступы болезни. Самыми распространенными хондропротекторами являются «Глюкозамин» и «Хондроитин» – они нормализуют выработку здоровой синовиальной жидкости в суставах и служат материалом для восстановления поврежденных тканей. Благодаря тому, что эластичность суставов повышается, к ним возвращаются двигательные функции.

Если же развитие болезни зашло так далеко, что медикаментозное лечение не помогает, врач может принять решение об оперативном вмешательстве и замене сустава хирургическим путем. Такая операция называется эндопротезированием.

3 этап

На третьем этапе диагностики необходимо установить степень развития патологического процесса и нарушение иммунологического состояния, уточнить состояние внутренних органов. Осуществляется диагностика при помощи лабораторных, инструментальных и лучевых методов.

Похожие материалы: Артрит серопозитивный ревматоидный

В анализе крови обнаруживается увеличение СОЭ, появление СРБ, повышение уровня альфа-2-глобулинов и фибриногена. Помимо этого характерна гипохромная анемия, степень развития которой зависит от развития заболевания. Лейкоцитоз отмечается только при высокой лихорадке и во время лечения гормональными препаратами. В 70-90% случаев удается выявить ревматоидный фактор (в крови или в синовиальной жидкости). На данный момент наиболее чувствительным и характерным маркером являются интицитрулиновые антитела. LE-клетки, антитела к гладким мышцам и антиядерные антитела при анализе обнаруживаются в очень малом количестве.

При рентгенологическом исследовании отмечаются различные по выраженности изменения в суставах: от остеопороза без деструктивных изменений до разрушения суставного хряща, подвывиха и анкилоза.

Для уточнения диагноза осуществляют диагностическую пункцию сустава. При анализе во внутрисуставной жидкости обнаруживаются нейтрофилы в большом количестве, фагоциты, белок, ревматоидный фактор. В ряде случаев проводят биопсию синовиальной оболочки, в результате которой отмечается пролиферация клеток с полисадообразным расположением.

Для уточнения состояния внутренних органов проводят электрокардиографию, УЗИ почек, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ сердца.

Диагноз выставляется на основании клинического и инструментального обследования.

О роли ревматоидного фактора

Вначале скажем несколько слов о самом ревматоидном факторе. Ревмо-фактор представляет собой антитела к суставным тканям, при определении которых в крови пациента доктора ставят диагноз серопозитивный ревматоидный артрит. Однако ревматоидный фактор не является столь специфическим лабораторным признаком РА, как некогда было принято думать.

Оказалось, что ревмо-фактор может присутствовать в крови людей, которые не болеют ревматоидным артритом или другими заболеваниями суставов. С другой стороны, отрицательный анализ на ревматоидный фактор не означает, что у человека нет ревматоидного артрита. Иными словами, ревмо-фактор нельзя считать главным и определяющим критерием диагностики ревматоидного артрита, однако это не умаляет значения данного лабораторного показателя. Иммунологические особенности болезни (ревматоидный артрит серонегативный или серопозитивный) влияют на клинику, течение и прогноз.

Серонегативный РА: клинические особенности

Серонегативный РА характеризуется целым рядом клинических особенностей. Для серонегативного ревматоидного артрита свойственно острое начало со значительным подъемом температуры и симптомами общей интоксикации. Внутренние органы (перикард, плевра, печень и проч.) поражаются реже, практически никогда не появляются ревматические узелки под кожей, крайне редко наблюдаются признаки ревматоидного васкулита. Однако главные отличия касаются, главным образом, суставных проявлений заболевания.

Во-первых, при серонегативном варианте гораздо чаще встречается моноартрит и олигоартрит, то есть поражение одного или 2-3 суставов, в то время как для классического РА характерен полиартрит, затрагивающий свыше 4 суставов

Немаловажно и то, что при серонегативной форме поражение суставов часто носит асимметричный характер, что также не соответствует «классической» клинике ревматоидного артрита

Во-вторых, обязательно нужно сказать о локализации артрита. При серонегативной форме часто поражаются лучезапястные суставы, и реже – пястно-фаланговые и межфаланговые суставы кистей. Коленные и тазобедренные суставы нередко страдают уже на ранних стадиях заболевания, и это тоже можно назвать яркой особенностью РА «без ревмо-фактора».

В-третьих, при серонегативном ревматоидном артрите может отсутствовать один из ключевых симптомов заболевания – утренняя скованность, и почти у всех больных этот симптом выражен незначительно. Не так ярко выражена и функциональная недостаточность пораженных суставов и их деформация. Отличаются и данные рентгенологической диагностики.

Если при диагнозе ревматоидный артрит серопозитивный (развернутая стадия) на снимках отчетливо определяется сужение суставной щели, эрозивные изменения суставных поверхностей и периартикулярный остеопороз, то при негативном РА перечисленные рентгенологические признаки зачастую выражены незначительно, а некоторые и вовсе могут отсутствовать, в частности, эрозии суставных поверхностей.

В целом можно утверждать, что серонегативный ревматоидный артрит характеризуется более благоприятным течением и прогнозом. Функциональные нарушения в пораженных суставах не столь заметны, болезнь прогрессирует медленно, деформация суставов выражена только на поздних стадиях заболевания. Но есть и отрицательные моменты. Неблагоприятным прогностическим признаком является поражение тазобедренного сустава, которое может привести к некрозу суставных элементов, кроме того, при этой форме недуга чаще поражаются почки и развивается амилоидоз.

Лечение

Кардинальных отличий в принципах фармакотерапии серонегативного и серопозитивного РА не существует. При любой форме заболевания препаратами выбора являются базисные болезнь-модифицирующие средства (метотрексат), ингибиторы фактора некроза опухоли и другие антицитокиновые препараты, способные остановить прогрессирование болезни и предупредить деформацию суставов.

Стаж работы Ярослава составляет 25 лет, из них 15 лет в клинической травматологии. Закончив лечебный факультет, одного из крупнейших медицинских вузов СССР в 1982 г., Ярослав Филатов проходил многочисленные усовершенствования и повышения квалификации, последняя из них пройдена в 2017 г.
Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector