Костная киста в тазобедренном суставе причины, виды, диагностика и прогноз

Гистология и патогенез костной кисты

Костная киста представляет собой внутрикостную полость, заполненную прозрачной желтоватой жидкостью. Стенки полости выстланы волокнистой фиброзной тканью, содержащей рассеянные гигантские клетки. Внутри полости могут быть костные или фиброзные перегородки. В более толстых участках может содержаться сосудистая соединительная ткань, остеоид или костные структуры. Нужно отличать костную кисту в нозологическом смысле от кист как анатомического понятия (полости, заполненные жидкостью), сопровождающих, например, ФД, МФД, гиперпаратиреоидную остеодистрофию и др., и от кистевидных образований в чисто рентгенологическом понимании, под которыми могут пониматься как полостные, так и тканевые, солидные образования.

Считается, что активная костная киста, способная к росту, в длинных костях обычно прилежит к ростковой пластинке, а пассивная, утратившая эту способность, по мере роста кости в длину отодвигается в диафиз.

Располагаясь в большинстве случаев в метафизах и диафизах длинных костей у детей и подростков, костная киста обычно занимает центральное положение в них, распространяется на весь поперечник кости, вытянута длинным размером по оси кости и приводит к ее цилиндрическому, реже веретенообразному и обычно легкому вздутию.

Многие годы костная киста рассматривалась как локальная фиброзная остеодистрофия. К 1970-м гг. восторжествовало мнение о том, что «местной фиброзной остеодистрофии как нозологической формы не существует»). Одно время господствовали представления о костной кисте как о кистозной форме ГКО, которая, развиваясь в незрелом скелете детей и подростков, подвергается «заболачиванию» вследствие богатого в этом возрасте кровоснабжения метафизов длинных трубчатых костей. Этим объяснялось более благоприятное течение костной кисты по сравнению с ГКО, возникающей в зрелом скелете, когда кровоснабжение в этих отделах редуцируется.

Во многих классификациях костная киста отнесена к заболеваниям неизвестного происхождения. Ряд авторов предполагает, что к патогенезу костной кисты могут иметь отношение гиперваскуляризация метафизов костей и венозная обструкция с блокированием дренажа межклеточной жидкости в быстро растущих и перестраивающихся участках губчатой кости. С.Т. Зацепин (2001) рассматривает костную кисту как следствие дисплазии эпифизарной пластинки роста с нарушением дифференцировки хрящевых клеток на ее метафизарной стороне и ферментативным уничтожением аномальных клеток, в результате чего образуется бесклеточное пространство, постепенно, с вторичным развитием сети сосудов заполняющееся жидкостью.

Комментарии

(function(w, d, n, s, t) { w = w || []; w.push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: ‘R-A-324974-4’, renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-324974-4’, async: true }); }); t = d.getElementsByTagName(‘script’); s = d.createElement(‘script’); s.type = ‘text/javascript’; s.src = ‘//an.yandex.ru/system/context.js’; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, ‘yandexContextAsyncCallbacks’);»+»ipt>

«+»ipt> (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});»+»ipt>

  • Автоматические ворота
  • Деревянные ворота и заборы
  • Живая изгородь
  • Кирпичные заборы
  • Конструкции забора и ворот
  • Металлические заборы и ворота
  • Монтаж забора и ворот
  • Ответы на вопросы
  • Отделка забора и ворот
  • Ремонт забора и ворот
  • Реклама на сайте
  • Наши специалисты

Как лечится

Терапию кисты начинают сразу же после постановки диагноза. Как правило, все лечение осуществляется еще в детском возрасте, и принимают в этом непосредственное участие ортопеды и хирурги. В случае если образование привело к возникновению патологического перелома, накладывается гипс сроком на 6 недель. А для ускорения процесса достижения кистой фазы отграничения, выполняются пункции.

При помощи этих мероприятий удаляется содержимое кистозного образования. Данные процедуры являются безболезненными, так как проводятся они с применением внутрикостной анестезии. После удаления всей жидкости, осуществляется перфорация стенок, которая обеспечивает снижение давления внутри образования. Его полость при этом промывается специальными растворами, которые ускоряют процесс восстановления костных структур и ликвидацию ферментов, приводящие к их разрушению.

Далее, проводится обработка е-аминокапроновой кислотой, чтобы нейтрализовать воздействие фибринолиза. И завершающим этапов данной процедуры является введение в их полость апротинина. В том случае, если у пациента была выявлена большая киста таранной кости, может потребоваться введение триамцинолона. Этот препарат считается наиболее эффективным в лечении такого рода заболеваний, но он разрешен к применению только у лиц, старше 12 лет. Поэтому, если данное образование сформировалось у ребенка года в 3 – 4, то этот препарат использоваться для лечения кисты не будет.

Данные мероприятия проводятся несколько раз. Когда кистозное образование находится в активной фазе, пункцию делают 1 раз в 3 недели. Если же киста уже перешла в стадию пассивности, пункции проводят не более 1 раза в 4 – 5 недель. Как правило, чтобы полностью избавиться от кисты, потребуется сделать не менее 6 пункций.

Помимо этого, обязательно осуществляется контроль эффективности проводимого лечения при помощи рентгена. Если же кистозное образование начинает уменьшаться, то пациенту назначается курс ЛФК. В тех же случаях, когда проводимое лечение не дает положительных результатов, прибегают к хирургическому вмешательству, которое включает в себя удаление пораженного участка на ключице или других костных структур с последующим проведением аллопластики.

Если киста находится в активной фазе своего развития, операцию не проводят. Обуславливается это тем, что в этот период опухоль надежно соединена с зоной роста и при проведении хирургического лечения имеется большой риск ее повреждения, что в будущем может привести к отставанию физического развития. Кроме того, при проведении оперативного лечения в этот период, вероятность рецидива заболевания увеличивается в несколько раз.

Необходимо понимать, что внутрикостные кисты являются серьезной патологией и требуют неотложной и адекватной терапии. Народными средствами лечить образования не рекомендуется по той причине, что они не дадут никаких результатов, а только могут усугубить течение болезни. Поэтому при появлении первичных признаков у вашего ребенка или у вас самих формирования костной кисты, необходимо сразу же обращаться за помощью к врачу. Самолечение здесь недопустимо и может привести к серьезным последствиям.

Киста на кости руки

Manus – верхняя конечность, рука состоит из таких анатомических частей: 

  1. Аngulum membri superioris — плечевой пояс, который в свою очередь состоит из таких структурных частей: 
    • Лопатка.
    • Ключица.
    • Articulatio acromioclavicularis — акромиально-ключичный сустав.
    • Humerus — плечевая кость.
  2. Предплечье: 
    • Ulna – парная локтевая кость.
    • Radius – парная лучевая кость.
  3. Кисть: 
    • Запястье, состоящее из 8 костей.
    • Ладьевидная, трехгранная, полулунная, гороховидная кости – проксимальный уровень.
    • Трапециевидная, головчатая, крючковидная кости – дистальный уровень кисти.
  4. Пястье, состоящее из 5 костей.
  5. Пальцы – кости фаланг.

Киста кости руки преимущественно локализуется в плечевом поясе, гораздо реже кистозная дисплазия отмечается в предплечье или в костях кисти. Это обусловлено тем, что СКК и АКК предпочитают формироваться в метафизарных отделах трубчатых длинных костей, мелкие и короткие костные структуры просто не обладают нужной полостной шириной для развития опухолей и не способны интенсивно и быстро удлиняться в период интенсивного роста человека – детский и подростковый возраст. Клинические случаи диагностики солитарных кист в дистальных фалангах пальцев взрослых пациентов, описанные в медицинской литературе можно считать редкостью и скорее всего, такие определения ошибочны. Довольно часто костные кисты трудно отделить от схожих по симптоматике остеобластокластом или хондром. Точная диагностика и дифференциация возможно только при проведение КТ или МРТ, что не всегда доступно пациентам.

Рентгенологически костная киста выглядит как светлый участок округлой формы в метафизе кости, опухоль имеет четкие границы, включения, как правило, отсутствуют, кортикальный слой значительно уменьшается, часто вздувается. Гистологический анализ стенки образования показывает слабоваскуляризированную соединительную ткань с признаками кровоизлияния при аневризмальной кисте или без них при определении солитарной кисты.

Процесс развития кисты в кости руки всегда сопровождается очаговой деструкцией, рассасывание костного вещества. Постепенно увеличиваясь, киста смещается в сторону диафиза, не затрагивая плечевой сустав, не вызывая изменения периоста и каких либо признаков воспаления в целом.

Симптоматика кистозного образования в верхней конечности неспецифична, больной может чувствовать периодический дискомфорт при вращательных движениях руки, поднимая руку вверх, занимаясь спортом. Опухоль редко проявляется визуальными признаками, только киста большого размера может выглядеть как явная припухлость.

Наиболее типичным симптомом, точнее свидетельством о запущенности процесса, является патологический перелом. Чаще всего перелом локализован в предплечье, спровоцировать его может как физическая нагрузка ( подъем тяжести), так и падение, ушиб. Патологический перелом или надлом кости быстро срастается, при это происходит уменьшение полости кисты, она исчезает.

Диагностируется киста на кости руки с помощью рентгена, остеосцинтиграфии, компьютерной томографии и УЗИ. Лечение при своевременной диагностике и небольшом размере кисты проводится консервативным путем, с помощью иммобилизации верхней конечности и пунктирования. При отсутствии положительной динамики в течение 1,5-2-х месяцев кисту удаляют хирургическим путем. Также операция показана, если после патологического перелома киста не уменьшается. Ее необходимо удалить, чтобы избежать повторного рецидивирующего перелома руки.

Прогноз кисты в кости руки у детей в целом благоприятен, специфика детского организма в том, что способности к самокоррекции и репарации в этом возрасте очень высоки. У взрослых процесс восстановления, реабилитации руки длится намного дольше, повреждения мышечной ткани при операции могут спровоцировать некоторые ограничения в функциях верхней конечности. Кроме того существует риск отторжения костного имплантанта, введенного в резекционный дефект. Для полного вживления аллопластического материала или аутотрансплантанта требуется от 1,5 до 3-х лет.

Классификация

По МКБ – 10 эту патологию можно отнести к категории М80-М85: «Нарушение плотности структуры кости».

Классификация новообразований:

  1. Солитарная костная киста. Безболезненная, чаще возникает у подростков, особенно мальчиков, вследствие быстрого роста кости в длину. В этот период не все слои успевают заполнить свободные участки. Иногда такая киста является причиной патологических переломов.
  2. Аневризматическая киста. Чаще встречается у девочек 11-15 лет. Возникает при нарушении роста костной ткани. Дает о себе знать болью, повышением температуры тела в месте образования, отеком.

Даже если образование не доставляет неудобств, принять меры нужно обязательно. Безболезненные кисты рано или поздно приведут к переломам и нарушению опорной функции.

Киста головки бедренной кости

В бедренной кости чаще всего развиваются аневризмальные кисты, преимущественно у девочек, в процентом соотношении к мальчикам – 80/20%. Чтобы понять, как формируется аневризмальная киста головки бедренной кости, следует вспомнить строение бедра и роль головки в опорной и двигательной функции.

Сaput femoris (головка) располагается в зоне проксимального эпифиза и имеет типичную для сустава поверхность с небольшой впадиной (ямкой) посредине — fovea capitis ossis femoris. Головка и тело кости соединяется специфической зоной – шейкой бедренной кости. Как и все суставы сaput femoris выполняет функции своеобразного рычага в тазобедренном суставе, помогающего движениям человека. В норме тазобедренный сустав должен иметь вид полушара с правильным концентрическим вложением головки бедренной кости в вертлужную впадину. Аномальное положение сaput femoris у ребенка частично компенсируется за счет походки и поворота стопы ноги (носки вовнутрь или кнаружи). В целом на формирование кисты головки бедра, кроме основных этиологических факторов, может влиять система кровоснабжения сустава, которая осуществляется за счет сосудов суставной капсулы и внутрикостных сосудов, располагающихся в метафизе. Таким образом, аневризмальная киста чаще всего развивается в связи с патологической дисплазией костной ткани, сосудистого русла и вследствие нарушения микроциркуляции крови в метафизе. Киста головки бедра не способна прорастать в хрящевую ткань и затрагивать эпифиз, что отличает ее от родственной по клиническим проявлениям остеобластокластомы.

Развиваясь в костной ткани сaput femoris, киста может долгое время не давать клинически выраженной симптоматики. Преходящие болезненные ощущения не замечаются ребенком вплоть до манифестации явного признака деструктивного поражения кости – патологического перелома.

Возможные симптомы, указывающие на развитие кисты головки бедренной кости у ребенка? •

  • Преходящие боли в колене.
  • Незначительная боль в паху.
  • Боль в тазовой области.
  • Преходящая хромота.
  • Периодическое нарушение походки ребенка (выворот ноги наружу).
  • Патологический перелом в зоне шейки бедра от незначительной травмы или резкого поворота туловища.

Рентгенологически киста определяется как вздутие кости, кортикальный слой значительно истончен, полость кисты выглядит как округлое вытянутое образование с известковыми вкраплениями.

Тактика лечения при обнаружении кисты головки бедра у ребенка может быть различной, но чаще всего хирурги начинают с консервативной терапии и иммобилизации тазобедренного сустава мо всеми вытекающими из этого рекомендациями при переломах костей. Если произошел патологический перелом в зоне шейки бедренной кости, в течение 1-1,5 месяца проводится динамическое наблюдение за развитием кисты, которая, как правило, начинает репарироваться. Признаки репарации полости кисты являются показанием к дальнейшей иммобилизации на 1-2 месяца, весь период состояние тазобедренного сустава контролируется с помощью рентгенографии. Если контрольные снимки не показывают положительной динамики, деструктивный процесс в кости прогрессирует, полость кисты увеличивается, то проводится хирургическое лечение. Как правило, проводится краевая или сегментарная резекция поврежденной зоны кости в границах здоровых тканей, параллельно дефект заполняется гомотрансплантатами. При хирургическом лечении опухолеподобных образований в зоне бедра рецидивы случаются редко и чаще всего они связаны с техническими погрешностями в процессе проведения операции (неполная резекция кисты и поврежденных тканей). Прогноз лечения кисты головки бедренной кости благоприятен, однако восстановительный период труден и долог: пациенту приходится ограничивать движения в течение года.

Причины костной кисты на голени

Появление кисты провоцирует не только активный рост в подростковом возрасте, но и:

  • Прямой удар кости острым или тупым предметом.
  • Воспаление в месте образования патологии. Это может быть хронический процесс (рожистое воспаление или периастенит, трофическая язва) или острый процесс (фурункул, карбункул, флегмона, ушиб связок или мышцы).
  • Травма надкостницы. Как правило, это удар передней поверхностью голени о твёрдый предмет.
  • Перелом голеностопного сустава, который неправильно сросся. Обычно плохо срастаются межмыщелковые переломы, так как они сопровождаются воспалением синовиальной ткани голеностопного сустава. В этом случае целостность ткани полностью не восстанавливается, остаются островковые промежутки остебластов. Постепенно островок увеличивается и это вызывает клиническую картину кисты в голени.

После травмы расслоение костной ткани случается не сразу, занимает месяцы, а то и годы. Обращаться к врачу стоит сразу, как только образование стало заметно. Своевременное лечение убережет вас от сложных переломов.

Аневризмальная костная киста

Аневризмальнаякостная киста относится к опухолеподобнымпора­жениям, встречается редко.

Поражает в основном молодых лиц, приэтом наблюдается сравнительно быст­роувеличивающееся (в течение несколькихмесяцев) выбухание уча­стка кости,которое может быть безболезненным.

Такие симптомы дают подозрение назлокачественное течение, хотяаневризмальная киста являетсядоброкачественным процессом. Заболеваниес зуба­ми не связано.

Рентгенологическиопределяют ограниченный очаг разрежения,который располагается эксцентрическии расширяется в виде вздутия в сторонупериоста. При пункции образования шприцсво­бодно наполняется кровью, чтонаводит на мысль о гемангиоме.

Микроскопическаякартинапредставляет остеокластическоепо­ражение, состоящее из заполненныхкровью полостей различного размера,разделенных соединительно-тканнымиперегородками, содержащими трабекулыкости или остеоида и остеокластическиегигантские клетки. В некоторых случаятрудно дифференцировать от гигантоклеточнойопухоли.

Лечениезаключается в выскабливании очагапоражения в пределах здоровых тканей.

Солитарная костная киста

Солитарная костнаякиста (простая или однокамерная костнаякиста, травматическая) встречаетсяредко.

Протекает бессимптомно, выяв­ляютслучайно на рентгенограмме в виде четкоотграниченной поло­сти со склерозированнымикостными краями в боковом отделе телачелюсти, не связанной с зубами. Патогенезнеизвестен.

Гистологически киста неимеет эпителиальной выстилки. Костныестенки покрыты тонкой фиброзной тканью,которая содержит много­ядерныегигантские клетки и зерна гемосидерина.

Эпителиальные (неодонтогенные) кисты Шаровидно-верхнечелюстная киста

Располагается вобласти верхней челюсти между вторымрезцом и клыком. Нередко обнаруживаютслучайно.

Клиническипроявляется в виде безболезненнойнебольшой ограниченной припухлости навести­булярной поверхности альвеолярногоотростка при наличии интакт­ныхсоседних зубов. Иногда наблюдаетсясглаженность переходной складки.Пальпаторно по мере рассасываниякортикальной пластинки определяетсякостная плотность, либо ее податливостьи зыбление.

Рентгенологическиопределяется разрежение кости с четкимиграни­цами, по форме напоминающееперевернутую грушу, и располагающиесямежду верхними вторым резцом и клыком,корни зубов нередко раздвинуты.Периодонтальная щель сохранена.Дифференци­ровать следует с корневойкистой, развившейся от второго резца.

Патанатомия.Микроскопически оболочка кисты выстланамногослойным, кубо­видным илимерцательным эпителием, в соединительно-тканномслое имеются признаки хроническоговоспаления.

Лечение.Показана двухэтапная операция.

Носогубная (носоальвеолярная) киста

Располагается напередней стенке верхней челюстисоответственно кор­ням 13, 12 и 22, 23 зубови вызывает лишь вдавление наружнойкортикальной пластинки. Клиническиопределяется округлой формы образованиепод основанием крыла носа с четкимиграницами, ограниченно подвижное,безболезненное, с кожей, слизистойоболочкой и костью не спаянное.

Рентгенологическиносогубнаякиста не определяется, может бытьвыявлена только после введения в нееконтрастного вещества. Содер­жимоекисты представляет желтоватуюопалесцирующую жидкость.

https://youtube.com/watch?v=ZePoCsTqUPE

Микроскопическиэпителиальный слой оболочки кистыпредстав­лен многослойным илимерцательным эпителием.

Виды и их характеристика

Различают одиночную (солитарную) и множественную (аневризмальную) костную кисту. Солитарная (молодежная) костная атерома прослеживается в основном у мужского пола (у мальчиков в 3 раза чаще, чем у девочек), обычно в возрасте 11-16 лет. У старших обнаруживается нечасто, в основном как не выявленное в прошлом расстройство. Практически постоянно поражаются большие цилиндрические кости, в том числе ближайший метафиз кости предплечья либо тазобедренного сустава. Расстройство чаще всего проходит без симптомов, порой заболевшие люди могут пожаловаться на возникающую иногда боль либо отмечают у себя местную выпуклость.

Очень часто первоначальным тяжелым последствием одиночной костной кисты является переламывание кости, которое не приводит к смещению обломков. Это случается как в связи с незначительной травмой, так и без нее. Костная киста чрезвычайно опасна в долговременной перспективе.

При осмотре пациента с одиночной костной кистой выявляется булавоподобная утолщенность, которая не болит при пальпации и имеет такую же, как у кости, плотность. В случае придавливания стенки большой по объему кисты может быть провисание увеличенной кости, и это становится основной проблемой. Способность двигать суставами рук и ног чаще всего остается в полном объеме. При повреждении тазобедренной кости и суставов голени нарушается основная функция ног. Местная температура в районе кисты в пределах нормы, узор вен на кожных покровах никак не обозначен.

Патология одиночной костной кисты обладает этапностью. Конструктивная костная атерома наблюдается в основном в отделах кости, прилегающих к эпифизарной пластинке. Одновременно с этим ярко проявляется распухание сустава, происходят вторичные болезненные переломы, со временем формируется сведение располагающегося рядом сустава. В рентгенологии динамически растущей костной кисте отвечает стадия нарушения баланса костной ткани: гомогенный очаг повреждения кости забирает целый метафиз и контактирует с областью подъема. Продолжительность периода – от 0,5 до 1 года.

Костная киста бедренной кости

Этиология костной кисты бедра до конца не уточнена и является предметом постоянных врачебных дискуссий. Основываясь на статистических данных, полученных от эмбриологов, большинство ортопедов, хирургов склоняются к версии дисплазии участков роста кости, при которой нарушается нормальное разделение хрящевой ткани. Аномальный процесс дифференциации хрящевых клеток воспринимается организмом как патологический, и в работу включаются макрофаги, лимфоциты. Ферментативная нейтрализация «непризнанных» организмом клеток происходит при участии сосудистой системы, при этом интенсивность процесса зависит от возрастных особенностей физиологии человека. Чаще всего костная киста бедра определяется в возрасте 7-13 лет, солитарные кисты преобладают у мальчиков.

Это «борьбу» с недифференцированными тканями зоны роста кости подтверждают многолетние клинические наблюдения – как рентгенологические, так и гистологические. Наиболее характерна реакция лимфатической системы в виде образования кистозных полостей для проксимальных участков роста, в том числе – бедренной кости. В бедре могут формироваться как аневризмальные, так и солитарные кисты, статистические сведения об их частоте настолько противоречат друг другу, что предоставлять их в качестве объективных не представляется возможным.

Лечение костной кисты бедра зависит от продолжительности развития патологии, размеров кисты, симптоматики и возраста пациента. У детей патологический перелом шейки бедра довольно часто является пародоксальным способом уменьшения кистозной полости и постепенного восстановления костной ткани. Взрослые пациенты, у которых киста кости диагностируется крайне редко и в 99% бывает аневризмальной, способны более адекватно перенести хирургическое лечение, новообразование подлежит оперативному удалению.

Общие рекомендации по лечению кисты бедренной кости у детей:

  • Декомпрессия кисты размерами более 2-х сантиметров. Проводится прокалывание стенки, промывание полости для очищения кисты от ферментов и продуктов распада костной ткани, для нейтрализации процесса фибринолиза.
  • Солитарные кисты большого размера пунктируются несколько раз в течение полугода, через 2-4 недели, возможно и дольше. Аневризмальные кисты прокалываются несколько раз в режиме через 7-10 дней. Общее количество пункций может достигать 10-15 процедур.
  • Промытую полость кисты можно заполнить препаратами, обладающими антипротеолитическим действием (контрикал).
  • Стабилизацию лизосомных мембран, восстановление коллагеноза проводят с помощью кортикостероидов.

Такой способ консервативного лечения при несложненном процессе дает возможность избежать операции. Если терапия проходит успешно, первые положительные признаки репарации новообразования заметны уже во 2-й месяц, длительность полной репарации кисты может достигать12-24 месяца. У взрослых пациентов консервативная терапия часто не дает эффекта, а, напротив, провоцирует рецидивы, поэтому им показана операция по удалению кисты бедренной кости. Кроме того, репаративные способности костной системы у взрослых гораздо ниже, чем у детей, и только хирургическое лечение может дать нужный результат. Выбор метода операции определяет хирург, исходя из рентгенологических данных и другой диагностической информации. Целесообразно полное, радикальное удаление дефекат и параллельной пластикой — замещением удаленной части кости аутоматериалом или же аллопластическими веществами. При успешном лечении полная двигательная активность тазобедренного сустава может восстановиться спустя 2-3 года.

Комплекс диагностических методик

При обращении к врачу больной пройдет ряд обследований, которые в комплексе помогут установить характер дальнейшего лечения.

Здесь используются следующие методы диагностики:

  1. Рентгенография – позволяет определить видоизменения в кости человека, а также выяснить размеры кист и их локализацию.
  2. Компьютерная томография и МРТ – дают возможность выяснить степень поражения и глубину поврежденной костной ткани.
  3. Пункция – производится забор содержимого кисты с целью изучить ее в лаборатории и определить характер новообразования.

По результатам проведенной диагностики специалисты назначают лечение.

Стаж работы Ярослава составляет 25 лет, из них 15 лет в клинической травматологии. Закончив лечебный факультет, одного из крупнейших медицинских вузов СССР в 1982 г., Ярослав Филатов проходил многочисленные усовершенствования и повышения квалификации, последняя из них пройдена в 2017 г.
Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector