Классификация кровотечений при хирургических операциях у животных

Роль фельдшера при оказании неотложной помощи пациенту с кровотечением

Первая медицинская помощь при
кровотечении заключается в правильной
оценке вида кровотечения, тяжести
состояния больного и применении того
или иного способа временной остановка
кровотечения.Фельдшер скорой помощи
или фельдшерско-акушерского пункта
должен немедленно остановить наружное
кровотечение и обеспечить немедленную
транспортировку пострадавшего в лечебное
учреждение. При кровотечении жизнь
пациента будет зависеть от того, насколько
быстро ему окажут неотложную фельдшерскую
помощь. Все больные должны транспортироваться
в хирургические отделения для окончательной
остановки кровотечения и в последующем
для нормализации нарушений кровообращения.

При поступлении в отделение пациента
с острой кровопотерей фельдшер проводит
следующие манипуляции:

• укладывает больного и проводит
катетеризацию периферической вены
катетером диаметром, достаточным для
струйного введения растворов;

• проводит катетеризацию мочевого
пузыря (при невозможности самостоятельного
мочеиспускания) мягким катетером для
контроля почасового и суточного диуреза;

• берет кровь для определения групповой
принадлежности и резус-принадлежности
(кровь необходимо брать до начала
переливания полиглюкина, так как возможны
ошибки при проведении исследования);

• накладывает электроды для
кардиомониторинга;

• при кровотечении из желудочно-кишечного
тракта вводит назогастральный зонд для
контроля за кровотечением и проведения
лечебных процедур;

• регистрирует основные показатели
состояния пациента в карте наблюдения
(температура тела, пульс, АД, диурез).

Биологические методы остановки кровотечения.

В последние годы
эти методы получают все большее развитие.
Все биологические методы остановки
кровотечения можно разделить на следующие
группы.

  1. Тампонада
    кровоточащей тка­нями (сальник,
    мышца, жировая клетчатка, фасция).

  2. Переливание крови,
    свежей плазмы, сыворотки, тромбоцитарной
    взвеси, фибриногена и т. д.

  3. Введение витаминов.

  4. Внутримышечное
    введение сыворотки человека или
    животных.

  5. Местное
    применение производных крови (тромбин,
    гемостатическая губка, биологический
    антисептический тампон и др.).

Капиллярные
и паренхиматозные кровотечения хорошо
останавли­ваются
при
введении
в рану тканей, богатых тромбокиназой.
В этих случаях свободным куском сальника,
мышцы и т. д. заполняют кровоточащую
рану или покрывают кровоточащую
поверх­ность и фиксируют его швами.
Применяют также пересадку этих тка­ней
на ножке.

Эта методика
получила широкое применение при
кровотечениях из печени, почек,
селезенки, мозга и других органов.

Хорошим
гемостатическим эффектом обладает
переливание
не­больших доз (100—200 мл) консервированной
крови.
Еще лучшим
кровоостанавливающим действием обладает
свежецитратная кровь. При отсутствии
крови необходимой группы с успехом
ис­пользуют плазму или сыворотку,
которую также вводят внутривенно. При
остром фибринолизе, развившемся после
хирургических опера­ций, массивных
кровотечениях, в основе которых лежит
повышение фибринолитической активности
крови и выраженная гипо- и даже
афибриногенемия, весьма эффективно
внутривенное введение фибрино­гена.

Фибриноген
получается из плазмы крови человека и
является од­ним из белков свертывающей
системы крови. Под действием тромбина
в крови фибриноген превращается в
сгусток — нерастворимый фиб­рин.
Фибриноген представляет собой порошок
белого цвета, быстро растворяющийся в
физиологическом растворе. Выпускается
в виде сте­рильного порошка во флаконах
емкостью 500 мл дозами 1—2 г. Рас­твор
готовят перед употреблением, вводят
его медленно.

Для улучшения
свертывания крови широкое применение
нашли ви­тамин К (викасол) и аскорбиновая
кислота, которые способствуют остановке
кровотечения из язвы желудка и уменьшают
кровоточивость при операциях у больных
желтухой и др.

Внутримышечное
введение сыворотки человека также дает
гемостатический эффект, повышая
способность крови к свертыванию. Однако
нуж­но иметь в виду, что этот эффект
хорошо выражен только при введении
свежей сыворотки (12—15 дней после
заготовки).

Гемостатическая
губка получается из донорской крови и
содержит достаточное количество
тромбина, тромбопластина и фиб­рина.
Заготавливается в стерильных условиях.
Расфасовывается в цел­лофановые
пакеты и применяется местно в виде
порошка или в виде различной величины
кусочков, которые плотно придавливают
к крово­точащему участку тампоном на
10—15 минут. Оставленная в тканях губка
рассасывается и поэтому может быть
использована для останов­ки кровотечения
из полостей методом пломбирования
(после секвестрэктомии). В гнойной
хирургии используется гемостатическая
губка, на­сыщенная антибиотиками
(стрептомицин, мономицин и др.).

2. Определение и классификация кровопотери

Клинические
признаки кровотечения зависят от объема
потерянной крови.

Кровопотеря

это состояние организма, возникающее
вслед за кровоте-
чением и характеризующееся
развитием ряда приспособительных
и патологи-
ческих реакций.

При
всем разнообразии кровотечений их
следствие — кровопотеря
— имеет
общие черты. Необходимо знать
признаки кровопотери, позволяющие
дифферен-
цировать симптомы, обусловленные
собственно потерей крови, с другими
прояв-
лениями (последствия травмы,
болезненного процесса и пр.). Особенности
каждого
отдельного вида кровопотери
рассматриваются в частных разделах
хирургии.

Кровопотеря
классифицируется как по величине, так
и по тяжести наступа-
ющих изменений
в организме. Различают величину
кровопотери и тяжесть пос-
тгеморрагических
расстройств, оцениваемых в первую
очередь по глубине
развивающейся
гиповолемии,
обусловленной величиной утраченного
объема
циркулирующей крови (ОЦК).

Величину
потери крови рассматривают с позиций
уменьшения количества
жидкости,
наполняющей кровеносное русло; потери
эритроцитов, являющихся
переносчиком
кислорода; потери плазмы, имеющей
определяющее значение в
тканевом
обмене.

Первичным
в патогенезе и танатогенезе
кровопотери остается уменьшение
объема
крови, наполняющей сосудистое русло,
что приводит к нарушению
гемодинамики.
Важен и другой фактор — изменение
кислородного режима
организма.
Гемодинамический
и анемический факторы приводят к
включению
защитных механизмов
организма, благодаря чему может наступить
компенсация
кровопотери. Компенсация
становится следствием перемещения
внеклеточной
жидкости в сосудистое
русло (гемодилюция);
усиления лимфотока;
регуляции
сосудистого тонуса, известного
под названием “централизация
кровообраще-
ния”; увеличения частоты
сердечных сокращений; повышения
экстракции кисло-
рода в тканях.
Компенсация кровопотери осуществляется
тем легче, чем меньше
потеряно крови
и чем медленнее она истекала. Вместе с
тем при нарушении компенсации и еще
более при декомпенсации кровопотеря
переходит в геморра-
гический шок,
получивший определение по главному
причинному фактору.

Так
называемый порог смерти определяется
не величиной кровотечения, а
количеством
эритроцитов, оставшихся в циркуляции.
Этот критический резерв
равен 30% объема
эритроцитов и только 70% объема плазмы.
Организм может
выжить при потере 2/3
объема эритроцитов, но не перенесет
утрату 1/3 объема
плазмы. Такое
рассмотрение кровопотери
позволяет более полно учитывать
ком-
пенсаторные
процессы в организме.

1. Характеристика и классификация кровотечений

Кровотечение
— это процесс истечения крови из
поврежденных кровенос-
ных сосудов,
что является непосредственным осложнением
боевых ранений и
основной причиной
гибели раненых на поле боя и на этапах
эвакуации. В Вели-
кую Отечественную
войну в числе раненых, погибших на поле
боя, умершие от
кровотечения составляли
50%, а в войсковом районе на их долю
приходилось
30% всех летальных исходов.
В Афганистане от кровотечения и шока в
лечеб-
ных учреждениях войскового
района (омедб,
гарнизонный госпиталь) умирало
46%
раненых.

Кровотечения
классифицируются в зависимости от
времени их возни-
кновения, характера
и калибра поврежденных кровеносных
сосудов и места
истечения крови.

Различают
первичные
и вторичные
кровотечения. Первичные кровотече-
ния
возникают тотчас после ранения или в
ближайшие часы после него (ослаб-
ление
давящей повязки, выход кровяного свертка
из раны сосуда при
перекладывании
раненого, смещение костных отломков,
повышение артериаль-
ного давления).
Среди вторичных кровотечений различают
ранние и поздние.
Ранние вторичные
кровотечения возникают
до организации тромба. Они появля-
ются
на 3-5-е сутки после ранения и связаны с
выходом из раны обтурирующего
ее
рыхлого тромба (неудовлетворительная
иммобилизация, толчки при транспор-
тировке,
манипуляции в ране при перевязках).

Поздние
вторичные кровотечения возникают уже
после организации (про-
растание
грануляционной тканью) тромба. Они
связаны с инфекционным процес-
сом в
ране, расплавлением
тромба, нагноением гематомы,
секвестрацией
ушибленной стенки
сосуда. Вторичные кровотечения наиболее
часто возникают
на протяжении 2-й
недели после ранения. Им предшествуют
появление боли в
ране и повышение
температуры тела без нарушения оттока
из раны, кратковре-
менное внезапное
промокание повязки кровью (так называемое
сигнальное
кровотечение), выявление
сосудистых шумов при аускультации
окружности раны.
Вторичные кровотечения
могут самостоятельно останавливаться;
но угрожают
рецидивом.

Классификация

Классификация кровотечений – необходимая мера, которая позволяет быстро оказать правильную помощь для остановки крови.

Основные виды кровотечения и методы его остановки должны быть известны каждому человеку, а алгоритм остановки крови необходимо запомнить на всю оставшуюся жизнь. Порой заминка в действиях, или неправильное выполнение перевязки раны может стать причиной смерти.

Внешнее кровотечение Внутреннее кровотечение
Венозное.

Капиллярное.

Артериальное.

Смешанный тип.

Распространение крови по брюшной полости.

По внутренним органам.

В желудочно-кишечном тракте.

Виды кровотечений, исходя из их обильности (общее для внешних и внутренних кровопотерь):
Легкая форма.

Средняя.

Тяжкая форма.

Крайне тяжкая стадия.

Принципы лечения острой кровопотери

Стратегическую задачу лечения острой
кровопотери можно определить как
восстановление органного кровотока и
микроциркуляции. Для этого необходимо
обеспечить:

Достаточный сердечный выброс

  • восполнение ОЦК

  • поддержание сократительной способности
    миокарда (инотропная поддержка)

Достаточно низкое периферическое
сосудистое сопротивление

  • Устранение спазма периферических
    сосудов

  • устранение микросгустков

  • уменьшение отека интестиция

Отсутствие значительной утечки жидкости
из сосудов (в первую очередь в интерстиций
из капилляров)

  • Восстановление онкотического давления
    плазмы

  • восстановление нормальной проницаемости
    сосудистой стенки

Алгоритм лечения острой кровопотерислагается из решения следующих задач:

  1. Установление диагноза и характера
    кровотечения.

  2. Остановка кровотечения.

  3. Определение степени кровопотери и
    разработка программы дальнейшего
    лечения.

  4. Ограничение кислородных потребностей
    пациента (обеспечение физического
    покоя, оптимального температурного
    режима, ингаляция кислорода через
    носовые катетеры)

  5. Восполнение объема циркулирующей крови
    (ОЦК)

  6. Коррекция коагуляционных нарушений

  7. Восстановление микроциркуляции

  8. Восстановление кислородотранспортной
    функции крови

  9. Контроль эффективности терапии.

  10. Диагностика и коррекция осложнений

На догоспитальном этапе необходимо
решить вопрос о том, куда и в какие сроки
больной должен быть доставлен пациент.
При наружных кровотечениях гемостаз
должен быть осуществлен немедленно.
При внутренних и скрытых кровотечениях
больного необходимо как можно быстрее
доставить в лечебное учреждение.
Транспортировка должна осуществляться
в положение лежа, желательно наладить
ингаляцию кислорода через носовые
катетеры, внутривенное введение
плазмозаменителей. При снижении АД ниже
90 мм рт.ст., нестабильной гемодинамике
можно приподнять ножной конец носилок.
Это приведет к усилению венозного
возврата из нижних конечностей и
временному увеличению ОЦК.

По доставке в лечебное учреждение при
легкой кровопотере уже в приемном
отделении стационара можно выполнить
лабораторные и инструментальные
исследования, необходимые для постановки
диагноза. При кровопотере средней и
тяжелой степени тяжести больного прямо
из приемного отделения доставляется в
операционную, где параллельно проводятся
диагностические и лечебные мероприятия.

После достижения гемостаза пациент
переводится в отделение (палату)
реанимации и интенсивной терапии. Если
операция проводиласть под наркозом, то
пациента в операционной не пробуждают,
а переводят в отделение реанимации
продолжая ИВЛ. Восстановление
самостоятельного дыхания и экстубация
больного допустимы после восполнения
ОЦК, устойчивой стабилизации гемодинамики,
восстановления микроциркуляции (по
диурезу). Более детальное рассмотрение
вопросов коррекции дыхательной гипоксии
при острой кровопотере выходит за рамки
задач настоящего пособия.

Очень важно, чтобы к койке больного с
острой кровопотерей можно было свободно
подойти со всех сторон, в помещении было
тепло, а сам пациент накрыт одеялом и
согрет. Постоянно должна осуществляться
ингаляция кислорода через носовые
катетеры, а при нарастании гипоксии
показан перевод на ИВЛ

При среднетяжелой
и тяжелой острой кровопотере для
проведения инфузионно-трансфузионной
терапии показана катетеризация
центральных (подключичной, внутренней
яремной) вен. Для контроля диуреза
необходима постановка постоянного
катетера в мочевой пузырь.

3. Диагностика кровотечения и кровопотери

Острое
наружное кровотечение достаточно четко
диагностируется и при
своевременном
оказании помощи успешно останавливается.
Опасность представ-
ляют ранения
крупных артерий и вен, а также
паренхиматозных органов. Трудно
диагностировать
внутренние и вторичные
кровотечения.

Внутренние
кровотечения распознают, прослеживая
ход раневого канала,
при помощи
аускультации
и перкуссии груди и живота, путем
проведения пунк-
Ций,
торакоцентеза,
лапароцентеза
и рентгеновских методов исследования.
Боль-
шое значение в диагностике имеют
общеклинические признаки кровопотери:

слабость,
сонливость, головокружение, зевота,
побледнение
и похолодание кожи и слизистых оболочек,
одышка, частый и слабый пульс, снижение
артериального давления, нарушение
сознания. Однако решающую роль играет
расчет величины
кровопотери.

Клиническая
картина не всегда соответствует
количеству утраченной крови,
особенно
у молодых людей, у которых сохранены
адаптационные возможности
организма.
Чувствительность к кровопотере
возрастает при перегревании
или
переохлаждении, переутомлении,
травме, ионизирующем излучении.

Клиника острой кровопотери.

Клиника
кровопотери зависит от величины и темпа
кровопотери. В литературе описан случай,
когда кровопотеря около 500 мл у взрослого
человека при повреждении сонной артерии
привела к гибели пострадавшего.

При
кровопотери отмечается бледность кожных
покровов и слизистых оболочек, лицо
пациента становится осунувшимся, глаза
западают, снижается АД и центральное
венозное давление, появляется тахикардия,
нитевидный пульс, одышка, головокружение,
потемнение в глазах, тошнота.

При
значительной острой кровопотере
развивается геморрагический шок.
Существует несколько классификаций по
степени тяжести. Наиболее распространенной
является классификация, включающая четыре
степени тяжести
.

а)
лёгкая степень
– потеря крови
10-20% от ОЦК (до 1 литра); при остановленном
кровотечении организм может справиться,
но лучше перелить плазмозаменители:
полиглюкин, глюкозу, физиологический
раствор и др.;

б)
средняя степень
– потеря до 20-30%
от ОЦК (до 1,5 литров); требуется переливание
плазмозаменителей 2 – 3 объема кровопотери
и лучше перелить до 500 – 1000 мл крови;

в)
тяжёлая степень
– потеря до 40% от
ОЦК; требуется переливание как крови,
превышающее объем кровопотери, так и
плазмозаменителей в 3 – 4 раза больше
объёма кровопотери;

г)
массивная кровопотеря
– более 40%
от ОЦК; требуется переливание крови в
размере 2 – 3 объемов кровопотери, также
плазмозаменителей, в несколько раз
превышающее объём кровопотери.

Кровопотеря
40% от ОЦК при неоказании квалифицированной
помощи или её задержке часто ведёт к
летальному исходу.

Кровопотерю
свыше 50% называют сверхмассивной,
и
она считается смертельной, хотя в
практике таких пациентов удаётся
спасать, если вовремя и правильно
проводить лечение.

ВТОРИЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИя

ПРОФИЛАКТИКА:

  • своевременную ПХО раны с
    применением антибиотиков(местное
    и общее);

  • своевременное удаление инородных тел,
    особенно если они расположены в областях,
    соответствующих ходу крупных сосудов;

  • проведение тщательного гемостаза при
    ранении сосудов;

  • ревизия во время ПХО раны сосудисто-нервного
    пучка, если расположение раны соответствует
    его проекции;

  • хорошая иммобилизация раненой конечности.

Если
ПХО оказалась недостаточной или была
выполнена неправильно, то она должна
быть повторена. При этом производится
широкое раскрытие раны путем ее
рассечения, иссечения всех видимых
нежизнеспособных тканей, раскрытие
затеков и слепых ходов, удаление инородных
тел; в конце операциимягкие
ткани инфильтрируют раствором
антибиотиков.

Методы временной остановки

Зависят от его вида. Первая помощь при кровотечении должна быть экстренной, ошибаться нельзя.

Общие меры при любом кровотечении:

  • Помочь больному принять горизонтальное положение тела.
  • Постоянно следить за тем, чтобы человек находился в сознании, измерять частоту пульса, фиксировать изменения в показателях артериального давления.
  • Обработать место травмы антисептическим средством, зафиксировать повязку.
  • Если есть возможность, приложить к ране лед, либо любой другой источник холода.
  • В кратчайшее время доставить пациента в медицинское учреждение.

Алгоритм действий при оказании первой помощи во время кровотечений, таблица согласно их видам:

Кровотечение Алгоритм действий
Оказание первой помощи, направленное на временную остановку кровопотери Медицинская помощь
Капиллярное кровотечение Обработка раны антисептическим раствором.

Наложение повязки их сухой, или смоченной в антисептике марли.

Накладывание швов (если присутствует такая необходимость)
Венозный тип Выполнение действий, характерных для капиллярного кровотечения.

Наложение повязки на расстоянии от 10 до 15 сантиметров выше и ниже места ранения.

Перевязка или наложение швов на неглубокую рану.

При наличии повреждения глубоких вен, проводится зашивание вены и места повреждения кожи.

Артериальное кровотечение Выполнение общих мероприятий.

Сдавливание пальцами сосуда в ране, который был поврежден.

Установка тампона из ваты или марли в рану.

Наложение медицинского жгута на расстоянии от 10 до 15 сантиметров выше места травмы.

Зашивание поврежденной артерии, или установка протеза.
Кровотечение желудочно-кишечного тракта, внутренние кровопотери Выполнение общих действий, которые входят в алгоритм доврачебной помощи. Введение пациенту препаратов, которые останавливают кровь.

Методы инфузионной терапии, помогающие восполнить потери крови.

Постоянное наблюдение за пациентом.

При наличии вновь образовавшегося кровотечения, проводятся дополнительные меры оперативного лечения.

Как правильно наложить жгут при кровотечениях:

  • Накладывается жгут строго ниже на 10 – 20 сантиметров от места повреждения артерии. Накладывать жгут ниже можно только в том случае, если характеристика ранения не позволяет сделать это на указанном расстоянии.
  • В случае отсутствия медицинского жгута, его можно заменить куском чистой ткани. Это может быть полотенце, любая тряпка, оторванный рукав от рубашки, штанина.
  • Под жгутом в обязательном порядке необходимо проложить повязку из ткани.
  • Первые несколько витков жгута не должны быть сильно тугими. При последующих наложениях кругов жгута их необходимо максимально затягивать.
  • Если все правила по наложению жгута были соблюдены, интенсивность кровотечения должна уменьшиться. Если этого не отмечается, значит, были допущены ошибки при его наложении, либо характер кровотечения не артериальный.
  • Жгут можно держать на конечности не более одного часа в зимний период, и не более двух часов летом.
  • При необходимости держать жгут дольше указанного времени, его необходимо ослабить через час (зимой), и два часа (летом), тампонировать рану, и повторно туго затянуть жгут.
  • При невозможности зафиксировать жгут ниже места ранения, например, при повреждениях шеи, высокой части плечевого пояса, его можно заменить простым зажатием кровоточащей артерии пальцами, опуская их глубоко в рану.

Неправильно наложенный жгут для остановки артериального кровотечения, также может стать причиной усиления крови. Фиксация жгута понадобиться только во время артериального вида кровотечения. Во время венозных кровопотерь использование данного медицинского средства экстренной помощи может привести только усилению потока крови.

Только при четком следовании алгоритму действий, которые направлены на оказание первой доврачебной помощи, можно помочь человеку, и доставить его в медицинское учреждение для оказания квалифицированной помощи.

Чем опасно кровотечение

Основной, но не единственной важной функцией крови является транспортировка кислорода и питательных веществ. Кровь питает ткани и органы, одновременно забирая из них продукты метаболизма и углекислый газ

При обширных кровопотерях наблюдается существенная утрата организмом этой жизненно важной субстанции. К недостатку кислорода наиболее чувствительны сердце и нервная система

Гибель головного мозга при полном прекращении его кровоснабжения наступает менее чем за 6 минут.

При неполной кровопотере человек также подвергается серьезному риску. Дело в том, что кровь тонизирует сосуды, и при ее потере они спадаются. При этом кровь, которая еще осталась в организме, становится бесполезной. Такое состояние в медицинских кругах носит название «сосудистый коллапс» или «сосудистый шок». При непринятии срочных мер состояние также приводит к гибели пациента.

При ранениях или заболеваниях, которые сопровождаются большой кровопотерей, необходима экстренная помощь врача.

Первая помощь при носовом кровотечении 1. Слегка наклоните голову пострадавшего, вперед, и дайте стечь крови. 2. Сожмите на мин. нос чуть выше ноздрей. 3. Приложите холод к переносице и на затылок (снег, лед). 4. Если кровотечение не остановилось, введите в носовые ходы ватные тампоны, смоченные перекисью водорода и, прижмите их пальцами к носовой перегородке на мин. 5. После остановки кровотечения пострадавший должен избегать резких движений и не кушать горячей пищи. Нельзя сморкаться!

Капиллярное кровотечение Кровь ярко красного цвета. Слабо сочится из раны при ссадинах. Такое кровотечение вскоре прекратиться самостоятельно, а на поверхности ранки образуется свежая кровяная корочка. Для уменьшения кровотечения достаточно поднять поврежденную конечность выше уровня туловища.

Артериальное кровотечение Кровь из раны выплёскивается фонтаном. Цвет ее ярко алый. Пульсация крови совпадает с частотой пульса. Наиболее опасны ранения крупных артерий – бедренной, плечевой, сонной; в этих случаях смерть может наступить в считанные минуты.

Оберните участок конечности полотенцем (марлей) выше (5-7 см) от места кровотечения (центральнее). Приподнимите повреждённую конечность. Сделайте 2-3 оборота жгутом. Закрепите жгут. Оставьте записку « 15:43». Жгут может находиться на конечности от 90 до 120 мин.! Нельзя закрывать жгут, он должен бросаться в глаза!

Источники 1.http://content-bis.com.ruhttp://content-bis.com.ru 2.http://900igr.net/kartinki/obg/Pervaja-pomosch-pri- krovotechenijakhhttp://900igr.net/kartinki/obg/Pervaja-pomosch-pri- krovotechenijakh 3.http://www.culture.mchs.gov.ruhttp://www.culture.mchs.gov.ru 4.http://medarticle.moslek.ruhttp://medarticle.moslek.ru

Кровотечение, внешнее, или внутреннее, довольно часто приводит к тяжелым состояниям человеческого организма, нередко становясь причиной летального исхода. Несмотря на то, что современная медицина научилась успешно бороться с данным явлением, различные виды кровотечений ежегодно уносят тысячи жизней. Ка правило, причина этому – неправильно оказанная первая помощь, по причине того, что не все люди могут правильно распознать тот или иной вид кровотечения.

Стаж работы Ярослава составляет 25 лет, из них 15 лет в клинической травматологии. Закончив лечебный факультет, одного из крупнейших медицинских вузов СССР в 1982 г., Ярослав Филатов проходил многочисленные усовершенствования и повышения квалификации, последняя из них пройдена в 2017 г.
Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector