Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости

Лечение

Лечение начинается с дыхательной гимнастики, которая выполняется до конца реабилитации

Лечение может быть консервативным или хирургическим. Последнее предпочтительнее.

Медикаментозная терапия

Если причиной перелома послужил остеопороз, то помимо обезболивающих препаратов назначается курс приёма следующих медикаментов. Подбор лекарственных комбинаций и их дозировка находится в компетенции врача.

Консервативное лечение

Лечение без операции применяется при стабильных простых переломах с незначительным смещением. Консервативное лечение также показано возрастным пострадавшим, у которых есть патологии и состояния, не позволяющие провести операцию, а длительное обездвиживание после неё станет причиной неизбежных пролежней и застойного воспаления лёгких, грозящих летальным исходом.

При консервативном лечении может применяться недлительное скелетное вытяжение, срок которого для каждого пострадавшего индивидуален. После вытяжения или ручной репозиции обломков перелома, больного сразу же заставляют двигаться – присаживаться в кровати, поворачиваться с боку на бок, учат сидеть и ходить с костылями.

Хирургическая операция

Современный эндопротез

Операци предпочтительнее, поскольку позволяют правильно сопоставить и зафиксировать накосным способом обломки кости, что значительно сокращает сроки восстановления функций ноги, расширяют двигательный режим реабилитации и снижают риск инвалидизации.

Перед выполнением операции на 3 дня применяют скелетное вытяжение для облегчения сопоставления обломков. В ходе операции применяются:

• для возрастных пациентов – динамический бедренный винт DHS;
• для более молодых или при наличии большого размера фрагментов – мыщелковые пластины:
• при многофрагментных осокольчатых переломах – эндопротезирование сустава.

Успешность оперативного лечения зависит от следующих составляющих:

• возраст пострадавшего;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• состояние костной ткани;
• вид и тип перелома;
• правильность репозиции и фиксации фрагментов перелома;
• возникновение послеоперационных осложнений.

Оперативное вмешательство может и не проводится, а применяться только скелетное вытяжение.

Причины возникновения

Чрезвертельные переломы образуются в результате:

• Падения набок;
• Сильного удара по бедру;
• Сдавливания и скручивания ноги.

Воздействия такого рода на бедро (кроме неудачного приземления) происходят при производственных и автомобильных авариях, во время занятий спортом.

Виной этому служит потеря костями кальция на фоне возрастной перестройки обмена веществ, гормонов, при беременности и родах.

Причина чрезвертельного перелома у мужчин – тяжелая травма.

В группу риска входят люди:

• Страдающие остеопорозом;
• В возрасте 60 лет и старше;
• Страдающие хроническими болезнями, влияющими на состояние костной ткани.

В случае вколоченного чрезвертельного перелома сохраняется возможность опирания на ногу, что затрудняет его обнаружение. Но боль при движении в паховой области указывает на его наличие. При невколоченном переломе опереться на конечность невозможно.

Еще один признак чрезвертельного перелома – нога во внутреннюю сторону не поворачивается. И не удается поднять конечность с переломом в положении лежа – пятка будто прилипает к горизонтальной поверхности.

А при постукивании по большому вертелу (с внешней стороны бедра) или пятке пострадавший ощущает усиление боли.

Кроме того, нога у больного:

• Опухает в районе верхней трети бедра;
• Заметно развернута кнаружи (это хорошо заметно по положению стопы);
• Становится короче по сравнению со здоровой конечностью: мышцы стараются автоматически подтянуть травмированную ногу поближе к тазу.

При вколоченном переломе укорачивания конечности не наблюдается.

Несмотря на обширный список признаков чрезвертельного перелома, безошибочный диагноз можно установить только после рентгенологического исследования. Снимок делают в двух направлениях:

Присутствие в зоне перелома костного отломка не позволит получить четкую картинку – в таком случае необходима компьютерная томография.

Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра

Межвертельные и чрезвертельные переломы встречаются наиболее часто у
пожилых и старых людей. В молодом возрасте эти переломы встречаются
преимущественно у мужчин и возникают под влиянием тяжелой травмы. Среди
больных пожилого возраста с чрезвертельными переломами женщины
встречаются в 7 раз чаще, чем мужчины.

Механизм вертельных переломов у пожилых людей такой же, как переломов
шейки бедра, и обычно связан с падением и нетяжелым ушибом в области
большого вертела. У лиц старше 70 лет чаще возникают вертельные
переломы, а у пожилых или приближающихся к этому возрасту людей (50-60
лет) переломы шейки бедра. Большая частота вертельных переломов у
стариков, как показали наши исследования, связана с особенно резким
остеопорозом вертелов: в губчатом веществе образуются большие ячейки и
«пустоты»; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и
хрупким.

Симптомы.
При вертельных переломах и переломах шейки бедра симптомы сходны. Однако
при вертельных переломах отмечаются значительная припухлость и гематома
в области тазобедренного сустава, которая распространяется по наружной
поверхности верхней трети бёдра. Боли при вертельных переломах более
резкие и состояние больных непосредственно после травмы более тяжелое.
Наружная ротация при вертельных

переломах большая, чем при переломах шейки бедра; наружный край стопы
обычно прилегает к постели.

Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными.
Основание проксимального отломка своей внутренне-задней компактной
частью, имеющей в нижнем конце форму короткого или длинного зубца, на
большую или меньшую глубину внедряется в спонгиозную ткань большого
вертела и образует в ней

«дупло». При чрезвертельных переломах нередко наблюдаются раздробление
большого вертела и отлом малого вертела. Отмечается смещение отломков по
длине в пределах 1-3 см и часто уменьшается шеечно-диафизарный угол с
образованием coxa vara.

Мы различаем семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра
(рис.

133).

Первый тип. Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным
смещением

или без такового. Плоскость перелома проходит параллельно и несколько
кнаружи от основания шейки — вне суставной капсулы. Шеечно-диафизарный
угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara.
Небольшая степень наружной ротации конечности.

Второй тип. Межвертельный перелом (невколоченный) со значительным
смещением и расхождением отломков. Встречается сравнительно редко coxa
vara. Значительная степень наружной ротации конечности.

Третий тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) с зияющей широкой щелью
между отломками или без нее. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным
или образуется легкая степень coxa vara. Средняя степень наружной
ротации. Встречается сравнительно часто.

Четвертый тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным
смещением и глубоким внедрением основания шейки в спонгиозное вещество
большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый
перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Coxa vara резко
выражена. Большая степень наружной ротации. Самый частый вид перелома.

Пятый тип. Чрезвертельный перелом (невколоченный) со значительным
смещением, без внедрения основания шейки в спонгиозное вещество большого
вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом)
большого вертела и отлом малого вертела. Соха vara резко выражена.
Большая степень наружной ротации. Встречается часто.

Шестой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом с незначительным смещением
или без него. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый;
распространяется на большой вертел и верхнюю треть диафиза бедра.
Шеечно-диафизарный угол нормальный. Нерезкая степень наружной ротации.
Наблюдается сравнительно редко.

Седьмой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным
смещением. Перелом обычно винтообразный, часто оскольчатый:
распространяется на большой вертел и верхнюю треть бедра.
Шеечно-диафизарный угол сохранен или отмечается легкая степень соха
vara. Резкая степень наружной ротации наблюдается сравнительно редко.

Лечение.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра в отличие от переломов
шейки обычно хорошо срастаются как при консервативном, так и при
оперативном лечении. Это объясняется хорошим кровоснабжением, большим
массивом окружающих мягких тканей, а также тем, что вертельная область
покрыта надкостницей. Кроме того, как уже было сказано, часто при
вертельных переломах имеется внедрение отломков.

Разновидности чрезвертельных переломов

В медицине существует несколько подходов к классификации повреждения бедренной кости. В отношении чрезвертельных переломов разработана так называемая таблица Эванса, согласно которой их разделяют на стабильные и нестабильные.

1. Стабильный – при этом виде травмы бедренной кости повреждается минимально. Это позволяет делать репозицию костей путем вправления, обычно такие процедуры проходят без последствий.
2. Нестабильный – такой перелом осложняется повреждением кортикального слоя, в результате чего срастить фрагменты кости бывает очень трудно, положительный исход терапии не гарантируется. Например, таким нестабильным сложным чрезвертельным переломом считается повреждение кости с обратной косой линией.

Существует также иная классификация, которая гласит, что чрезвертельные повреждения бывают:

• вколоченными, не сопровождающимися смещением обломков кости;
• вколоченными со смещением;
• не вколоченный без смещения;
• не вколоченный, сопровождающийся смещением;
• диафизарный со значительным смещением костных отломков;
• межвертельный перелом бедра – между большим и малым вертелом.

Традиционно межвертельный перелом бедренной кости делится на открытый и закрытый. Закрытый перелом переносится намного легче и не грозит жизни пациента, а при открытых травмах пострадавшие могут испытывать значительные кровопотери.

Причины и симптомы

Переломы чрезвертельных бедренных костей могут возникнуть по следующим причинам:

• гипокальциемия, спровоцированная приемом некоторых препаратов, патологиями щитовидной железы, нехваткой магния, хронической почечной недостаточностью и т. д.;
• несбалансированное питание (дефицит в рационе молочных продуктов и белков, сезонный дефицит витаминов);
• заболевания костной системы, приводящие к ломкости костей (например, костный туберкулез);
• транспортные аварии;
• падение человека со значительной высоты на бедро;
• эффект скручивания ног – мобильность в области вертела при неподвижной нижней части;
• остеопороз (уменьшение плотности костной ткани);
• действие ударной силы, приложенное в проекции на большой вертел;
• беременность (перераспределения кальция в организме матери в пользу плода);
• естественное старение, в результате чего вымывается кальций из костей, и они становятся хрупкими.

Причин травмы много, зачастую это внешние факторы:

1. Падение на твердую поверхность.
2. Падение с перекрученной ногой.
3. Удар тяжелым предметом.
4. Участие в ДТП.
5. Зажатие бедренной кости с двух сторон.

Сопутствующим фактором является болезнь суставов. Это может быть остеопороз или артроз. Также количество таких травм увеличивается с возрастом, когда суставы стираются и кости становятся слабее. С возрастом становится сложнее переносить травмы суставов: с возрастом обменные процессы замедляются, соответственно, регенерация слабее. У пожилых пациентов часто имеются сопутствующие патологии, что усложняет лечени.

Могут проявиться такие признаки чрезвертельного перелома:

1. Болезненность травмированного сустава и области вокруг него.
2. Гематома (синяк).
3. Отечность.
4. Нарушение двигательных функций (прилипшая пятка).
5. Повернутая нога.
6. Укорочение поломанной ноги.
7. Болезненность при осмотре и ощупывании.

Могут присутствовать не все симптомы, а лишь часть.

Как правило, повреждение локализуется в зоне большого и малого вертела бедренной кости, а порой затрагивает ее подвертельную часть. По таблице Эванса чрезвертельные переломы бедренной кости подразделяются на стабильные и нестабильные.

Стабильные переломы характеризуются слабым нарушением кортикального слоя тазобедренной кости, благодаря чему возникает вероятность ее возвращения в первоначальное положение. Срастание такого повреждения происходит относительно быстро  и легко.

Нестабильные переломы характеризуются обширным повреждением кортикального слоя (многооскольчатый перелом), а восстановление кости проходит длительное время и может сопровождаться различными осложнениями.

Помимо классификации Эванса, чрезвертельные переломы могут быть подразделяться на:

• Вколоченные переломы без смещения отломков (больному трудно отвести травмированную ногу в сторону);
• Вколоченные переломы со смещением отломков (с отрывом малого вертела);
• Не вколоченные переломы со смещением – когда поражен шеечно-диафизарный угол;
• Не вколоченные переломы без смещения – шейно-диафизарный угол не тронут, при этом линия излома часто имеет винтообразную форму;
• Чрезвертельно-диафизарные переломы со смещением отломков – когда травма охватывает костный вертел и диафиз, а иногда доходит до середины бедра.

Причиной возникновения травмы у людей молодого возраста может стать:

1. Силовое воздействие в район верхней части бедренной кости;
2. Сдавливание бедра;
3. Скручивание ног;
4. Падение со значительной высоты.

В молодом возрасте такие травмы получают в основном в результате дорожно-транспортного происшествия или на производстве. Известны также случаи спортивного травматизма. В пожилом возрасте или при выраженном остеопорозе перелом часто происходит в результате обычного падения на бок.

Как уже отмечалось, чрезвертельному перелому бедренной кости в большинстве подвержены люди в возрасте, в силу хрупкости их костей, вследствие интенсивной потери кальция. Но существуют определенные моменты, что также могут спровоцировать подобное повреждение. К ним относят:

• ДТП;
• остеопороз;
• беременность;
• скручивание ног;
• погрешности в рационе;
• нехватка Ca в организме;
• неудачное боковое падение;
• падение на бедро с высоты;
• патологии костной системы;
• удар большой силы в районе большого вертела;
• нарушения в костной структуре из-за преклонного возраста.

Неотложная помощь

Травмы подобного рода очень опасны для человека, поэтому необходимо своевременное лечение. При малейшем подозрении на перелом, случившийся в результате падения, необходимо вызывать скорую помощь.

Крайне не рекомендуется передвигать пострадавшего, не обеспечив неподвижность поврежденной ноги. Происходит это по той причине, что осколки могут сместиться внутри мягких тканей, вызывая ещё большие повреждения и опасное внутреннее кровотечение.

Однако нередко может произойти такая ситуация, когда вызвать помощь нет возможности — удаленная местность, отсутствие под рукой телефона, либо пострадавший находится в одиночестве.

В первую очередь, нужно обездвижить поврежденную ногу при помощи самодельной шины или лангеты. В качестве шины нужно использовать длинный твердый предмет, который должен достигать до плеча. Нога должна быть полностью обездвижена, поэтому доску привязывают ко всему туловищу.

Повязка должна быть наложена не слишком туго, чтобы избежать давления на ткани и сосуды.

Необходимо приложить холодный компресс. В качестве замены сухого льда можно использовать пластиковую бутылку, наполненную холодной водой либо лёд пересыпать в пластиковый пакет, обмотать полотенцем и приложить к месту пульсирующей боли. Заменить холодный компресс можно охлажденными полуфабрикатами либо замороженным мясом, долго удерживающим низкую температуру. Кроме того, холод значительно уменьшит отечность тканей, снимет кровоподтёк, поскольку лёд повлияет на кровеносные сосуды, сузив их.

В обязательном порядке пострадавшему нужно дать обезболивающее и противовоспалительное средство, после чего он должен неподвижно лечь в максимально удобном положении, чтобы его можно было транспортировать в больницу.

Это методы, которые может применить обыватель. Профессиональная неотложная помощь, которую оказывает прибывшая бригада неотложки, заключается во введении анальгетика внутримышечно. После чего обеспечивается полная иммобилизация, другими словами, неподвижность ноги при помощи специализированной медицинской шины. Такая шина сразу осуществляет фиксацию конечности и её вытяжение.

Перевозку пострадавшего производить следует максимально аккуратно, поскольку излишняя тряска может вызвать сильное смещение осколков. Дальнейшее лечение осуществляется в приемном отделении травматологии.

Что такое вертельный перелом

Если имеется повреждение, то оно может возникнуть во внутренней части сустава или же располагаться за границами. Можно разделить все переломы шейки бедра на несколько видов:

1. Капитальный, когда ломается непосредственно головка.
2. Субкапитальный, когда повреждение происходит под головкой.
3. Чрезвертельный, когда ломается сама шейка.
4. Базисцервикальный, когда проблема возникает между самой шейкой и телом.

Как правило, переломы такого характера чаще возникают именно у женщин, причинами для возникновения таких проблем может стать остеопороз и понижение тонуса мышц. Из-за своего анатомического телосложения тазобедренного сустава происходят проблемы именно у женщин.

Абсолютно не исключается, что получить травмы можно и в 25 лет, но такое случается только тогда, когда человек попадает в аварию или падает с высоты. Болевые ощущения при переломе будут ощущаться в зоне паха и в области бедра. Когда вертельный перелом кости произошел именно в суставной части, то боль будет не настолько резкой, она будет даже слабой, усиливаться она может при активных движениях.

Вертельные переломы бедра разнятся особенными болевыми проявлениями, которые становятся сильнее во время пальпации и в движении. Пациенты, которые травмировались, часто переносят большие боли, вот такие травмы можно отнести к виду тяжёлых.

Вертельный перелом характеризуется и тем, что нижняя конечность поворачиваются в обратную противоположную сторону, в этом случае есть риск повреждения с отклонением, и конечности могут отличаться размерами. Когда перелом чрезвертельный, то человек сможет спокойно приподнимать нижнюю конечность. Когда имеются вертельные повреждения кости, то больной в положении лежа не сможет поднять выпрямленную конечность.

Отличить вертельные повреждения шейки бедра несложно, так как практически сразу возникает отёк в том месте, где возник перелом. Стоит отметить, что перелом бедренной кости срастается очень сложно, бывает и так, что организм человека не может справиться и восстановления вообще не происходит. Бывают случаи, когда при отсутствии оперативного вмешательства человек может навсегда остаться инвалидом. Как правило, вертельный перелом имеет один исход, так как начинают возникать сильные боли, но если правильно произвести лечение кости, то можно будет говорить про восстановление без оперативного вмешательства.

Разновидности переломов

Используется несколько видов классификаций чрезвертельных переломов. Одна из таких систем упорядочивания сведений — классификации Эванса. Согласно этой классификации, травмы чрезвертельного типа делятся на две группы:

1. Стабильный перелом. Для такой травмы характерно небольшое повреждение кортикального слоя. Благодаря указанной особенности можно без затруднений обеспечить стабильное положение кости при вправлении.
2. Нестабильный перелом. В данном случае речь идет о тяжелой травме, которая характеризуется косой линией разлома, сильным изменением кортикального слоя. В результате стабильное восстановление кости сильно осложняется, а выздоровление отдаляется во времени.

Еще одна классификация разделяет чрезвертельные переломы на шесть видов:

1. Вколоченный перелом без смещения или с небольшим смещением. Линия потери целостности кости находится вне суставной капсулы. Диафизарно-шеечный угол в норме или почти в норме. Кость находится в стабильном положении без высокой вероятности бокового смещения.
2. Вколоченный перелом со смещением. Сложная травма с попаданием в трубчатые кости вертела отломка шейки бедра. В результате травмы поврежденная нога становится внешне короче другой. При этом нередко отмечается разрушение большого вертела, а диафизарно-шеечный угол не соответствует норме. Травма относится к распространенным случаям.
3. Невколоченный перелом с сильным смещением. Травма сопряжена со значительным сдвигом шейки бедра. При этом трубчатые кости остаются в целости. Диафизарно-шеечный угол сохраняется. Травма встречается нечасто.
4. Невколоченный перелом без смещения. Данный перелом — вариация травмы, указанной выше, но с более легким течением, поскольку нет сдвига костных структур. Кроме того, отсутствует попадание костных отломков в вертел.
5. Диафизарно-чрезвертельное нарушение целостности кости со смещением. Кроме межвертельной области, травмируется костный диафиз. Линия разрушения кости выглядит винтообразно. Нередко имеется несколько отломков. Диафизарно-шеечный угол практически не изменен.
6. Межвертельный перелом. Травма характерна нарушением целостности костей в промежутке между малым и большим вертелами.

Существует еще одна популярная и более простая классификация чрезвертельных переломов бедренной кости:

1. Закрытый перелом. При этой травме происходит разрушение костной структуры без разрыва кожи и мышечных волокон.
2. Открытый перелом. Опасная травма, при которой рвутся кожные покровы и есть кровотечение.

По расположению нарушения целостности кости чрезвертельного типа делятся на две разновидности:

Чрезвертельный перелом бедра нередко сочетается с сильной кровопотерей. Кровотечение приводит к ухудшению общего состояния здоровья пострадавшего.

Для травм чрезвертельного типа характерна такая симптоматика:

• обширная гематома вследствие внутреннего кровоизлияния;
• отеки на поврежденном участке;
• мощный болевой синдром;
• высокая вероятность болевого шока;
• внешняя ротация в поломанной конечности;
• уменьшение длины травмированной ноги из-за воздействия мышечной силы на отломки костей;
• невозможность полноценной двигательной активности;
• симптом «прилипшей» пятки, в связи с чем не получается удерживать на весу поврежденную ногу.

Если травму сопровождает кровотечение, наблюдаются такие признаки:

• побледнение кожи;
• потливость (пот холодный);
• поверхностность дыхания;
• снижение АД, гипотония;
• слабо ощутимый пульс нитевидного типа;
• озноб;
• отключение сознания.

Симптомы и диагностика чрезвертельных переломов бедра

По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу.

Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена. Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.