Причины развития каменного бурсита плечевого сустава

Основные сведения о патологии

Заболевание в первую очередь характеризуется поражением синовиальной сумки. Этот участок опорно-двигательного аппарата отвечает за обеспечение плавных движений и смягчение скольжения между костями. Воспаление суставной сумки влияет на выработку синовиальной жидкости, благодаря которой достигается плавность и мягкость движений. Отсутствие синовиальной жидкости приводит к развитию острого воспалительного процесса и дегенеративным изменениям в самом суставе.

Травмы – наиболее частые причины патологии. Травмирование происходит из-за чрезмерных нагрузок. Специалисты выделяют группу лиц, имеющих предрасположенность к развитию заболевания. К их числу относят:

  • людей, занимающихся тяжелым физическим трудом;
  • профессиональных спортсменов;
  • людей, страдающих суставными патологиями;
  • лиц со слабыми связками и мышцами;
  • людей в возрасте.

Поражение плечевого сустава часто развивается в преклонном возрасте. Это естественный процесс, обусловленный возрастными изменениями в организме. Во всех остальных случаях патология является отклонением.

Симптомы плечевого бурсита

Воспаление сумки ведет к продуцированию ее внутренней синовиальной оболочкой избыточного объема жидкости (синовии).

В зависимости от причины патологии, может быть серозная, геморрагическая или гнойная ее форма:

  • Серозная обычно сопровождает систематические артриты (ревматический, подагрический, псоаритический, аллергический). Синовия при этом может быть стерильна и прозрачна.
  • Геморрагическая форма бывает при травме, вызывающей кровоизлияние в сустав. В синовиальной жидкости видна кровь в виде сгустков, она красновато-коричневого цвета.
  • Гнойная форма наблюдается при инфекционных артритах и наличии гнойного очага. Анализ суставной жидкости показывает наличие микроорганизмов, а сама синовия мутно-грязная с хлопковидными включениями.

Симптомы бурсита очень напоминают артрит плечевого сустава, и это немудрено:

Подсухожильная бурса плеча соединена с суставной полостью, поэтому воспаление быстро переходит на капсулу сустава и процесс распространяется дальше.

Клинические признаки и симптомы

  • Наблюдаются симптомы локальной отечности в области акромиона и клювовидного отростка лопатки.
  • Возникает боль при отведении или вращении плечом даже при небольших по объему движений.
  • Поднимать руку высоко или отводить в сторону или назад становится трудно.
  • При переломе или вывихе:
    • резкие боли, невозможность движений;
    • плечо изменяет свою форму.
  • Гнойная или острая форма:
    • повышение температуры;
    • симптомы интоксикации;
    • изменение лейкоцитарной или лейкоцитарной формы.

Известковый бурсит

Известковый плечевой бурсит сопровождается кальцификацией (отложением кальция) в поврежденных тканях бурсы. Такие отложения склонны появляться при хронических процессах или постоянном травмировании сустава.

Симптомы боли при этом обостряются ночами, а сама боль притуплена, ноющего характера.

На рентгеновском снимке кальцинаты выглядят как белые включения.

5 Принципы лечения

Несмотря на распространенное заблуждение, оперативное вмешательство при бурсите применяется относительно редко, только в запущенных случаях. Гораздо чаще используются консервативные методы.

К их числу относятся:

  1. 1. Медикаментозное лечение, которое направлено на снятие болевого синдрома и воспалительных процессов.
  2. 2. Физиотерапия и массаж, которые используются либо в подострый период, либо тогда, когда заболевание уже перешло в хроническую форму. Выбор методов достаточно широк. Это может быть фонофорез со стероидами, парафинотерапия, ультразвуковая и лазерная терапия.
  3. 3. Лечебная физкультура.

В качестве противовоспалительной терапии обычно используются средства в виде мазей и гелей, но иногда и в таблетированной форме (они считаются более быстрыми и эффективными). Если пациент страдает гастритом, ему противовоспалительные нестероидные препараты не подходят, поскольку негативно воздействуют на желудок. Но для таких людей выпускают соответствующие лекарства в форме суппозиториев (то есть свечей).

Для внутреннего или ректального применения рекомендуют лекарства на основе Диклофенака или Кетапрофена. Если боли очень сильные, то после консультации с врачом можно принимать Нимесулид. Из препаратов, выпускаемых в таблетированной форме, хорошо зарекомендовал себя Ацеклофенак. Есть категория лекарств, которые призваны снять общую симптоматику – ощущение разбитости и усталости, снизить температуру. Обычно это препараты типа Ибуклина или Нурофена, поскольку они обладают одновременно и противовоспалительными, и жаропонижающими свойствами.

В домашних условиях часто применяются различные мази на основе тех же действующих веществ, которые используются в перечисленных выше препаратах. Они выпускаются не только в виде мази, но и в виде геля. Популярностью пользуется гель Вольтарен на основе диклофенака. Есть комбинированные мази, в состав которых входят димексид, троксерутин и обезболивающие компоненты. В аптеке можно найти и пластыри с диклофенаком и кетапрофеном. Они обладают пролонгированным действием. Некоторые из них сохраняют свою эффективность в течение суток.

Иногда врач может назначить компресс исключительно на основе димексида. Это средство прекрасно снимает воспалительный процесс. Но если бурсит носит инфекционный характер, то после того как в синовиальную полость будет введена игла для отбора пробы, нужно установить не только самого возбудителя, но и чувствительность его к отдельным препаратам. Только после этого врач назначает эффективные антибиотики.

Если бурсит протекает в течение длительного времени без существенных улучшений, то могут использоваться стероидные препараты (это делается только по назначению врача, который определяет необходимую дозировку и продолжительность курса). Чаще всего стероиды назначают при сильных травмах, тогда их вводят вместе с новокаином.

Оперативное вмешательство проводится, когда консервативное лечение не помогает, и часто возникают рецидивы. Это относительно несложное вмешательство, после которого заживление происходит в течение всего одной, иногда двух недель. При обширных инфекционных процессах часто производится вскрытие суставной сумки – из нее удаляется содержимое со следами нагноения, а затем ее промывают антисептическим раствором.

Как устранить патологию

Как лечить бурсит плеча? Только комплексно, иначе терапия не даст эффекта. Основные методы лечения – медикаментозное воздействие, физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура. При отсутствии улучшений при использовании консервативной терапии назначается оперативное вмешательство.

В основе медикаментозного лечения лежит прием лекарственных препаратов. Задачей терапии является устранение болевого синдрома, воспаления, отечности и общего дискомфорта. Чем лечить такое заболевание плечевого сустава? С поставленной задачей справятся нестероидные противовоспалительные средства, компрессы и гели.

Нестероидные противовоспалительные препараты применяют в виде мазей, таблеток и гелей. Наиболее востребованными средствами являются диклофенак, ацеклофенак, кетопрофен. Мази и гели являются средствами местного действия, они наносятся непосредственно на кожные покровы. Специалисты рекомендуют отдавать предпочтение димексиду и троксерутину.

При развитии инфекционной формы заболевания целесообразно использовать антибактериальную терапию. Она основана на приеме антибиотиков широкого спектра действия, в частности, тетрациклина и пенициллина. Препараты подбираются в индивидуальном порядке, в зависимости от состояния пациента и формы патологического процесса.

Медикаментозное воздействие дополняют физиотерапевтические методы. Они включают в себя использование УВЧ, парафинотерапии, фонофореза и воздействия лазера. Их действие направлено на скорейшее восстановление пораженного участка. Процедуры облегчают общее состояние пациента. Применяются после купирования острого приступа заболевания.

Лечение в домашних условиях предполагает выполнение комплекса специальных упражнений. Они позволяют восстановить пораженный участок и вернуть двигательную активность. Комплекс подбирается врачом в индивидуальном порядке в зависимости от состояния пациента.

Народные средства для устранения воспаления синовиальной сумки плечевого сустава являются вспомогательными и не могут выступать в роли основной терапии. Он не борются с основной причиной поражения сочленения и способны лишь облегчить некоторые симптомы болезни. Народные средства используются по желанию пациента, но перед их применением лучше посоветоваться с врачом.

Хирургическое вмешательство при бурсите плеча

Причины появления бурсита.

Соответственно, агрессивности и интенсивности провоцирующего фактора, выделяют три вида течения заболевания: острое, хроническое и подострое.

Причинами развития бурсита является острая и хроническая чрезмерная нагрузка:

  1. Профессиональная вредность – ношение и подъем тяжестей, статическая нагрузка на руки, работа на станке.
  2. Профессиональный спорт – художественная и спортивная гимнастика, водное многоборье, подъем штанги, фехтование, теннис, гребля.
  3. В пожилом возрасте в связи с физиологическим старением тканей, потерей их эластичности и мышечной силы.
  4. Аутоиммунные заболевания соединительной ткани – ревматизм и т. д.
  5. Различные нарушения обмена веществ – подагра.
  6. Септическое состояние, при котором инфекция с кровью разносится по организму и провоцирует множественные воспалительные процессы.
  7. Сложная общая аллергическая реакция.
  8. Привычные вывихи и подвывихи плеча, как следствие детских травм.

4 Диагностика

Диагностика бурсита предполагает использование различных методов. Важную роль играет оценка клинической картины. В большинстве случаев одной только симптоматики достаточно для того, чтобы диагностировать бурсит, а дополнительные методы нужны далеко не всегда

Но очень важно отличить бурсит от артрита, поскольку лечение будет разным. Что касается клинической картины обоих заболеваний, то разница между ними заключается в том, что при артрите активные и пассивные движения даже в самых легких случаях становятся скованными, а со временем подвижность ограничивается

Тогда как при бурсите подвижность полностью сохраняется. Другое дело – пациент сам ограничивает движение, поскольку испытывает сильную боль.

Чтобы уточнить природу бурсита и правильно назначить лечение, берут пункцию из полости. Пробы этой жидкости проверяют на наличие следов гноя и болезнетворных микроорганизмов и на этом основании назначают лечение антибиотиками.

Может потребоваться и рентген. Он проводится, если есть подозрения на так называемый известковый бурсит. Тогда соли кальция формируют отложения, которые хорошо видны на рентгенограмме.

6 Народные методы

Лечение бурсита народными средствами заключается в основном в применении компрессов и ванн. Они являются вспомогательным средством, их использование предварительно согласуется с врачом.

Весной и летом можно делать компрессы на основе сорванных листьев сирени, которые нужно вымыть и приложить к проблемной зоне, а затем забинтовать. Конечности в это время нужен покой.

Часто компрессы делают на основе овощей. Самые популярные рецепты – из свеклы, картофеля и капусты. Не нужно смешивать их в одном компрессе – лучше чередовать между собой. В ночь с понедельника на вторник поставить компресс из сырого картофеля, нарезанного кружочками и выложенного на кусок чистой ткани, которой оборачивают больной сустав. А в ночь со вторника на среду – компресс из сырой свеклы, тоже нарезанной кружочками. А вот компрессы из капусты делают немного иначе – листья нужно слегка отбить, чтобы они пустили сок.

Важной деталью для любого компресса является прогревание – то есть ткань с овощным сырьем обязательно сверху укрывают полиэтиленовой пленкой и обвязывают шерстяной материей (используют шарф или платок). Такое лечение продолжают до тех пор, пока не исчезнет припухлость

Можно использовать для прогревания и другой компресс. Для этого берут сахарный песок и прогревают его на сковородке, но не слишком сильно, чтобы не растопить эту массу. После подогретый сахар пересыпают в плотный полотняный мешочек, который прикладывают к больному суставу, а поверх укутывают его полиэтиленовой пленкой и обвязывают шерстяным шарфом. Такие компрессы удобнее делать на ночь.

От бурсита помогает чай из семян сельдерея, который снимает воспаление:

  • На стакан кипятка берут 1 ст. л.семян и настаивают полтора часа, а потом процеживают.
  • Такой чай рекомендуется пить дважды в день, утром и вечером.
  • Максимальный курс лечения составляет две недели.

Если нет аллергии на продукты пчеловодства, то рекомендуются примочки из прополиса. Они помогают снять воспаление и боль:

  1. 1. На 100 г водки берут 10 г прополиса, смесь настаивается в течение 5 дней.
  2. 2. Примочки прикладываются непосредственно к плечевому суставу.

Возможно лечение бурсита с помощью массажа. Но делать его может только специалист, иначе процедура принесет вред, а не пользу. Для массажа используется эвкалиптовое или лавандовое масло, обладающее противовоспалительными свойствами. После процедуры сустав должен находиться в тепле, для чего его укутывают шерстяным шарфом. Можно делать и легкий самомассаж – такая процедура отнимает 15 минут. Движения не должны быть слишком активными. Но если они причиняют дискомфорт, нужно остановиться.

При бурсите можно делать ванну с экстрактом из сосновой хвои. Для приготовления экстракта можно брать не только сами иголки, но и сосновые шишки и даже веточки. Они содержат много полезных веществ – танины, терпеновые соединения, органические и жирные кислоты, витамины. Эти компоненты помогают при различных воспалительных процессах, в том числе и при бурсите:

  1. 1. Хвойное сырье нужно замочить в холодной воде, затем нагреть и довести до кипения.
  2. 2. Смесь кипятят в течение получаса, а затем оставляют настаиваться в закрытой емкости на 12 часов.
  3. 3. Чтобы принять полноценную ванну, понадобится около 1,5 кг хвойного сырья.
  4. 4. Принимать ванну можно в течение 20 минут, не дольше, вода не должна быть слишком горячей.

Можно делать ванны и с готовым хвойным экстрактом, но в него добавляют синтетические пигменты, стабилизаторы и т. д. Так что приготовленный из свежей хвои состав будет более эффективным.

Общие признаки

Симптомы бурсита во многом зависят от вида патологии и характера течения недуга, но все же общие признаки заболевание имеет, они следующие:

  • вследствие скопления экссудата в области плеча появляется отечность;
  • место воспаления гиперемировано (покраснение, повышение местной температуры);
  • острый или ноющий болевой синдром (причем любая нагрузка или тренировка усугубляет болезненность);
  • сокращение амплитуды движений (при хронизации патологии возможна стойкая контрактура).

Насколько интенсивно выражена симптоматика, зависит от стадии течения патологии и характера внутрисуставного экссудата.

Лечение бурсита народными средствами в домашних условиях

Лечение народными средствами обычно начинается при хроническом бурсите плеча, когда исчерпаны многие методы, выпиты тонны вредных лекарств, а боли в плече и ограниченность движений не прошли. От таких пациентов обычно отказываются сами врачи или рекомендуют операцию, на которую пациент не согласен.

Народные средства — это в основном;

  • компрессы;
  • горячие ванны;
  • растирания маслами и мазями на основе трав и природных жиров;
  • растительные отвары и настои.

Показания и противопоказания при лечении народными средствами

Народные средства могут оказать обезболивающее влияние и уменьшить воспаление. Но применять местное лечение народными средствами при гнойном или остром бурсите опасно, так это может углубить и обострить инфекционный процесс.

Абсолютное показание у средств фитотерапии только в одном случае: если они применяются вовнутрь. Многие травы (такие, как ромашка, календула, зверобой и т. д.) обладают доказанными антибактериальными и антисептическими свойствами. Следовательно, отвары из них можно пить при всевозможных воспалительных процессах.

Но использовать такие средства целенаправленно для лечения бурсита плеча как приоритетные нельзя.

Лучше всего начинать лечение в любом случае у врача, добиваясь исчезновения острого воспаления, а далее продолжать его в домашних условиях народными методами, причем не несколько дней, а хотя бы два месяца, после чего сделать перерыв и далее наблюдать, как чувствует себя плечо в период ремиссии. Неплохо также опять посетить ортопеда, сделать контрольный рентгеновский снимок и анализы, чтобы судить, как ведет себя хронический бурсит в период ремиссии.

Народные рецепты лечения плечевого бурсита

Эти средства доступны для применения в домашних условиях и подойдут для лечения боли и воспалении при бурсите плеча:

  • Прикладывание компрессов к больному плечу из сырого тертого картофеля.
  • Большой капустный лист (лучше с медом) — отличный естественный компресс.
  • Еще народные рецепты компрессов:
    • Прикладывание отвара из листьев лопуха и сабельника (одна столовая ложка на 0.5 л кипятка) на больное плечо.
    • Сухие горячие компрессы из семян льна, помещенных в мешочек из ткани х/б.
    • Измельченные листья коланхоэ, прикрытые сверху шерстяным платком.
  • Отвар из березовых почек, крапивы и листьев черной смородины.

Хорошо в конце дня принять хвойную или эвкалиптовую ванну, после чего растереть плечевые области пихтовым или любым другим эфирным малом.

3 Основные симптомы

Симптомы бурсита зависят от его разновидности. Если заболевание вызвано туберкулезом, то будет заметно утолщение стенки суставной сумки. В таких случаях в синовиальной оболочке обследование покажет наличие казеозных бугорков – это типичный признак жизнедеятельности возбудителя основного заболевания.

Есть и общие для всех видов заболевания признаки. В основном это отечность и болевой синдром. При воспалении увеличивается количество внутрисуставной жидкости, это приводит к появлению отечности. А из-за воспалительного процесса появляется боль, которая только увеличивается из-за повышенной выработки жидкости – последняя растягивает капсулу сустава. Из-за этого возникает видимый отек, который сопровождается покраснением. Болезненные ощущения обычно локализуются в одной точке над воспаленным суставом, в которой боль особенно сильна. Но при этом боль носит специфический характер – она как бы спускается вниз по руке, а может и отдавать в шею. Все эти признаки характерны для острой формы бурсита.

Могут появляться и другие симптомы:

  1. 1. Из-за воспалительных процессов повышается температура. Человеку сложно поднимать руки и одеваться без посторонней помощи.
  2. 2. При хронической форме бурсита боль не настолько сильна. Чаще эта форма развивается при рецидиве травмы. При увеличении физических нагрузок боль может усиливаться. В таком случае в проблемной зоне возникает уплотнение, хотя никакого покраснения нет.
  3. 3. Поначалу подвижность плечевого сустава сохраняется, со временем она может утрачиваться, наблюдаются вялость или даже атрофия мышц плечевого пояса.

Помимо уже перечисленных признаков, к симптомам бурсита относятся ограниченность движения и дискомфорт в зоне поражения, который может усиливаться при пальпации плеча. Если процессы воспаления зашли далеко, то появляется чувство скованности.

При инфекционных заболеваниях наблюдаются признаки общей интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, иногда – резкий скачок температуры, тошнота и т. д. При инфекционной форме боли носят как бы распирающий характер, иногда есть ощущение, что в плече что-то дергается, поскольку воспаление задевает нервные окончания. Боль сопровождает практически любое движение. Если пощупать воспаленный сустав, то можно почувствовать, как колеблется жидкость, сформировавшаяся из-за воспаления. Она становится более плотной, по сравнению с обычной синовиальной жидкостью, поскольку в ней содержится гной. Иногда это явление сопровождается сильной лихорадкой. Может развиваться абсцесс.

Для известкового бурсита, который сопровождается отложением солей кальция, характерно возникновение ночных болей. Сами отложения при этом формируются там, где имели место микротравмы. Они могут быть как крупными, так и довольно мелкими, и структура у них тоже может быть различной – ячеистой или однородной. Эта форма бурсита может протекать по-разному. Иногда боли становятся меньше. Это говорит о том, что заболевание перешло в подострую форму. Но в суставной сумке все равно остается взвесь солей кальция, сами по себе они не рассасываются, так что в любой момент могут спровоцировать обострение или создать благоприятную почву для инфицирования специфическими и неспецифическими агентами. Вот почему такая форма считается особенно опасной и требует исключительно оперативного вмешательства.

Лечение

Многие спрашивают: как нужно лечить расстройство

Прежде всего, важно сначала защитить воспаленный участок, чтобы не раздражать его. Временное обездвиживание повязкой или шиной препятствует прогрессированию воспаления

Конечность нельзя обездвиживать в течение длительного времени, поскольку это может привести к сильным расстройствам.

Использование охлаждающих мазей и гелей, холодных пакетов или льда способствует тому, что воспаленная сумка набухает. Не рекомендуется размещать холодные упаковки или лед непосредственно на коже, поскольку может произойти обморожение. Не рекомендуется использовать термотерапевтические средства более 15 минут. Холодные упаковки можно накладывать каждый час.

Врач может назначить безрецептурные нестероидные противовоспалительные средства – ибупрофен или диклофенак (таблетки или локальные крема). Они облегчают боль и борются с воспалением. Некоторые препараты могут вызывать желудочно-кишечные проблемы и гипертонию. Внутрисуставные уколы в большинстве случаев не требуются.

Диклофенак

Если острое воспаление уменьшилось, но сумка все такая же набухшая, может потребоваться аспирация жидкости (прокол). С помощью шприца врач удаляет от 5 до 20 миллилитров жидкости и вводит кортизон в сумку. Затем применяется нажимная повязка. Если патогены входят в сумку во время прокола, это может привести к бактериальному воспалению. Поэтому врач должен быть очень осторожен в отношении условий проведения прокола.

Бактериальный бурсит, обработанный врачом путем оперативного вскрытия сумки (разреза) с последующим выведением жидкости (дренаж), имеет хороший прогноз. Иногда врач назначает антибиотики в таких случаях. Редко необходимо полностью удалить сумку.

Сумка

Если основные заболевания, например, артрит, подагра, туберкулез или гонорея, благоприятствуют заболеванию, то терапия также направлена ​​на лечение этих основных заболеваний.

Если бурсит становится хроническим, то есть он длится дольше чем от трех до шести недель, может потребоваться удалить ее в контексте миниинвазивной хирургической процедуры (экстирпации). В этом случае врач также назначает антибиотикотерапию и анальгетические средства.

Лечебную физкультуру и противовоспалительную физиотерапию можно назначить, если лекарственная терапия недостаточно эффективна для излечения расстройства. Существует хороший опыт использования клеточной биологической регуляционной терапии. Локальная биомеханическая стимуляция помогает эффективно справиться с расстройством. Проходить терапию можно после консультации специалиста.

Разновидности болезни и характерные для них симптомы

Современная медицина подразделяет бурситы по нескольким признакам. Так, с точки зрения клинического течения заболевания выделяют:

  1. Острый бурсит, для которого характерна сильная, внезапная боль, усиливающаяся при любом движении пораженного сустава. В зависимости от локализации воспаления суставной сумки, болевой синдром может выражаться по-разному – в данном случае больной не может свободно завести руку за голову. Над пораженным суставом возникает крайне болезненная точка, а боль может распространяться в шею или вниз по поверхности руки. Обычно в области пораженного плеча развивается покраснение, отек и припухлость, возможно также местное повышение температуры.
  2. Хронический бурсит, при котором возникает слабая боль, длиться намного дольше острого. Для Хронической формы патологии характерно появление плотного образования в районе пораженного плеча, кожа над которым подвижна и внешне выглядит нормально, а функция руки не нарушена, однако присутствует длительное ограничение подвижности.

При бурсите плечевого сустава любые неосторожные движения рукой причиняют боль, и чем острее течение болезни – тем выше интенсивность болевого синдрома.

Кроме того, современная медицина выделяет несколько разных видов бурсита, развивающихся по сходным причинам, но протекающих по-разному:

  1. известковый бурсит предполагает длительное воспаление синовиальной сумки, которое способствует избыточному накоплению кальция и превращению его в известь. Если провести адекватное лечение воспаления, прогноз при такой форме патологии довольно благоприятный;
  2. калькулезный бурсит характеризуется множественными отложениями кальция в синовиальной сумке, которые четко видны на рентгеновском снимке пораженного сустава. Обычно удалить такие патологические скопления и восстановить работоспособность сустава можно только хирургическим путем;
  3. субакромиальный бурсит предполагает воспаление одноименно синовиальной сумки, которое считается относительно легкой формой синдрома вращательной манжеты плеча. При такой форме болезни неприятные ощущения проявляются при подъеме руки над головой и исчезают либо уменьшаются при ее свободном свисании вдоль туловища;
  4. субдельтовидный и субкоракоидальный бурсит – поражения суставных сумок, имеющих характерную локализацию.

В принципе, главным признаком любого воспаления считается появление болезненности. В данном случае боль при любой форме патологии возникает при отведении руки назад либо совершения ею вращательных движений.

Кроме того, при пальпации пораженного сустава появляется резкая и очень сильная боль.

Помимо болезненности пораженного сустава, при бурсите плеча присутствуют также признаки некоторой скованности движений, дискомфорт, опухлость, покраснение кожных покровов вокруг пораженной области, локальное повышение температуры.

При этом тонус плечевых мышц повышен, соединительная ткань увеличена в объеме.

Возможно также появление чувства онемения в конечности и симптомов общего недомогания.

Стаж работы Ярослава составляет 25 лет, из них 15 лет в клинической травматологии. Закончив лечебный факультет, одного из крупнейших медицинских вузов СССР в 1982 г., Ярослав Филатов проходил многочисленные усовершенствования и повышения квалификации, последняя из них пройдена в 2017 г.
Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector