Болезнь Педжета

Осложнения

В пораженных конечностях усиливается кровообращение. В измененной кости происходит разрастание сосудов, но патологоанатомические и функциональные исследования не подтвердили наличия артериовенозных свищей.

Помимо усиления кровотока в костной ткани, происходит расширение кожных сосудов пораженной конечности, которая становится горячей на ощупь. Если болезнь поражает не менее одной трети костей, усиление кровотока может привести к увеличению сердечного выброса, а изредка — к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Но, как правило, заболевания сердца те же, что и у других людей того же возраста. На любой стадии болезни (но чаще всего на остеолитической) могут возникать патологические переломы.

Переломы костей ног часто бывают неполными (микропереломы) и множественными, как правило, они возникают на выпуклой стороне искривленной кости. Такие переломы могут возникнуть самопроизвольно или при незначительной травме; они сопровождаются сильной болью, но обычно срастаются, не оставляя тяжелых последствий.

Встречаются и более тяжелые виды переломов. Полные переломы чаще бывают поперечными, кость ломается так, как если бы она была куском мела. При этом может нарушиться хрупкое равновесие между остеогенезом и резорбцией кости со сдвигом в сторону резорбции; это может привести к повышению экскреции кальция с мочой и в редких случаях — к гиперкальциемии.

Экскреция кальция с мочой, как правило, остается нормальной, однако на остеолитической стадии она обычно повышается; возможно, именно этим объясняется повышенная частота мочекаменной болезни. Часто развивается вторичный деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов. У мужчин, страдающих болезнью Педжета, часто развиваются гиперурикемия и подагра, иногда наблюдается обызвествление околосуставных тканей.

Саркома — грозное осложнение болезни Педжета. По-видимому, она встречается не чаще, чем в 1% случаев; по данным исследований на больших группах больных, заболеваемость саркомой выше при множественном поражении костей. Чаще всего саркома поражает бедренную и плечевую кости, кости мозгового и лицевого черепа, а также таз и, реже, позвонки.

При остеогенной саркоме, развившейся на фоне болезни Педжета, на рентгенограмме видны участки остеолиза — в отличие от лучевой остеогенной саркомы, при которой появляются участки остеосклероза. Примерно у 20% больных опухоли бывают множественными. Помимо остеогенной саркомы, встречаются также фибросаркома и хондросаркома. О развитии саркомы могут говорить жалобы на боль и отек пораженной конечности.

Распространенность и характер новообразования устанавливают с помощью КТ и МРТ, а активность и распространенность болезни Педжета у больных с саркомой — по активности ЩФ. Иногда рост саркомы приводит к резкому повышению активности ЩФ; в других же случаях (при локальных формах болезни Педжета) активность ЩФ может повышаться лишь незначительно. Прогноз при развитии саркомы неблагоприятный, операция часто оказывается неэффективной.

Химиотерапия, которую успешно используют при остеогенных саркомах у детей, не оказывает существенного влияния на выживаемость больных с остеогенной саркомой на фоне болезни Педжета. Репаративные гигантоклеточные гранулемы, напоминающие гигантоклеточные опухоли, могут разрушать окружающие ткани, но не дают метастазов.

Болезнь Педжета симптомы, диагностика и лечение

Кость — живая ткань, которая постоянно подвергается ремоделированию, то есть разрушается и восстанавливается. Болезнь Педжета (деформирующий остеит) возникает, когда повреждается механизм восстановления костей, что приводит к нарушению их структуры (или архитектуры): ткань не восстанавливается должным образом, образуя слабые кости, которые деформируются, растягиваются и искривляются.

Причины возникновения

Полной ясности в этом вопросе до сих пор нет.

Наиболее распространена версия о вирусной природе заболевания (медленной вирусной инфекции): больной человек может в течение многих лет являться носителем вируса, даже не подозревая об этом, а потом в результате воздействия провоцирующих факторов вдруг проявляются симптомы. Одной из наиболее значимых вирусных инфекций в данном случае является корь.

Также не исключается роль наследственной предрасположенности, поэтому близким родственникам тех, кто страдает болезнью Педжета, рекомендуется регулярно делать биохимический анализ крови и рентгенографию костей.

Симптомы Болезни Педжета

  • непрерывная, тупая, ноющая боль вокруг поврежденной кости;
  • боль часто усиливается в состоянии покоя и после отдыха;
  • скованность, ограничение подвижности в пораженных суставах (также усиливаются после отдыха);
  • деформация костей;
  • частые переломы.

Симптомы болезни Педжета зависят от тяжести заболевания и оттого, какие именно кости затронуты недугом. Обычно они сильно утолщаются и делаются хрупкими, что приводит к разрушению костей, поддерживающих вес тела.

Переломы могут возникать даже при самых незначительных травмах, спина становится сутулой и деформированной, а ноги — кривыми.

https://www.youtube.com/watch?v=D5u9IjHuPYw

Вследствие неправильного роста костей черепа и позвоночника могут быть повреждены окружающие их нервы, что ведет к очень серьезным последствиям: сильным головным болям, постоянному покалыванию и онемению в руках и ногах, стойкому ощущению, будто по телу ползают мурашки, и даже к необратимой потере слуха или зрения. В очень редких случаях тяжелая форма болезни Педжета может вызвать остановку сердца.

Диагностика

  • Рентгенография.
  • Анализ крови на сывороточную щелочную фосфатазу: при болезни Педжета уровень этого важнейшего фермента, который образуется в результате процесса ремоделирования костей, значительно превышает норму.
  • Для установлении точного места поражения костей применяется сцинтиграфия — исследование костей скелета при помощи радиоизотопов: этот метод обеспечивает визуализацию всего скелета.

Болезнь Педжета может затронуть любую кость тела: обычно она поражает 3 кости, но у 1\3 пациентов страдает только 1 кость.

На сегодняшний день этот недуг зафиксирован у 3 % европейцев старше 40 лет. Патология в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин; с возрастом риск заболевания возрастает.

Лечение болезни Паджета

К сожалению, на сегодняшний день недуг считается неизлечимым. Однако возможно обеспечить длительный период ремиссии и предотвратить осложнения.

В терапии болезни Педжета широко используются бисфосфонаты — препараты, предотвращающие потерю костной массы, замедляющие дефектный процесс ремоделирования кости и способные снизить активность болезни на многие месяцы или годы, даже после того, как прием лекарств прекращен.

Для контроля над болью используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): анальгин, ибупрофен, диклофенак. Пациенты, страдающие болезнью Педжета, также нуждаются в адекватном потреблении кальция и витамина D. Для них составляются индивидуальные кинезитерапевтические программы, направленные на то, чтобы избежать дальнейшего повреждения пораженных костей.

В норме процессы жизнедеятельности кости представлены двумя типами клеток: остеобластами (отвечающими за производство костной ткани) и остеокластами (отвечающими за резорбцию устаревшей костной ткани для замены ее на новую). При болезни Педжета остеокласты быстро и беспорядочно уничтожают костную ткань, а остеобласты не полностью и неправильно восстанавливают ее структуру.

Выдающийся британский хирург Джеймс Педжет (1814-1899), прославившийся описанием и изучением болезни, названной в его честь, был также одним из основоположников патологической анатомии. Его знаменитые работы «Лекции об опухолях»(1851) и «Лекции по хирургической патологии»(1853) давно и по праву считаются в медицине классическими.

Клиническая картина

Болезнь, как правило, поражает лиц в возрасте 20-40 лет. В литературе описаны редкие случаи развития болезни у детей и стариков. Данные литературы относительно заболеваемости мужчин и женщин разноречивы, однако большинство авторов склонны думать, что мужчины болеют чаще женщин ( М.В. Портной, 1970 г.; и др.). Поражение правой верхней конечности, по мнению большинства авторов, встречается в 2 раза чаще, чем левой.

А.Н Бакулев, B.C. Савельев и Э.П. Думпе (1967 г.) выделяют три стадии развития заболевания: острую, подострую и хроническую. Хроническую стадию целесообразнее назвать посттромботической болезнью верхней конечности. B.C. Савельев и соавт. (1972 г.) по тяжести течения болезни различают три степени: легкую, выраженную и тяжелую. Критерием оценки тяжести заболевания в данном случае является степень повышения венозного давления.

В клинической картине болезни Педжета-Шреттера можно отметить ряд характерных симптомов: отек, боль, наличие венозного рисунка и цианоз кожных покровов, причем выраженность клинических признаков зависит от локализации и протяженности тромбоза, степени развития коллатерального кровообращения. Наиболее постоянным симптомом, характерным как для острой, так и для хронической стадии, является отек всей конечности, обусловленный гипертензией и стазом венозной крови и лимфы дистальнее тромбоза. В связи с этим у ряда больных наблюдается чувство распирания, напряжения, повышенной утомляемости и слабости в пораженной конечности. Максимальной величины отек достигает в первые сутки от момента возникновения окклюзивного тромбоза. Характерной особенностью отека при данной патологии является отсутствие углубления при надавливании пальцем. Лишь в дальнейшем вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки происходит пропотевание жидкости в окружающие ткани, и характер отека изменяется. Он становится рыхлым, при надавливании остаются ямки, напряженность тканей уменьшается. Распирающие боли исчезают. Выраженный отек конечности ограничивает движения в суставах, а физические нагрузки, соответственно, способствуют увеличению отека. B.C. Савельев и соавт. (1972 г.) отмечали, что отек при болезни Педжета-Шреттера начинается в дистальных отделах конечности и распространяется в проксимальном направлении только до подключичной области. Переход отека на шею, по их мнению, следует расценивать как признак распространения тромбоза на безымянную вену. Боль в руке наблюдается, как правило, в острой стадии и усиливается при движениях и сдавлении тканей. В последующем боли несколько стихают или исчезают совсем.

Сеть расширенных подкожных коллатеральных вен в области плеча и передней половины грудной клетки на стороне поражения появляется на 4-7-й день болезни, а в последующем в связи с реканализацией венозной магистрали и развитием глубоких коллатералей может уменьшиться или исчезнуть совсем. Для хронической стадии заболевания этот симптом является одним из наиболее характерных.

Цианоз кожных покровов пораженной конечности, выраженный, как правило, в острой стадии, захватывает всю конечность и усиливается при опускании ее вниз. В хронической стадии цианоз не выражен и локализуется в основном на кисти. Его интенсивность также меняется в зависимости от положения руки.

К непостоянным симптомам болезни Педжета-Шреттера следует отнести различные расстройства чувствительности. Выраженность клинических симптомов проявлений болезни, продолжительность острой стадии и исход болезни определяются скоростью возникновения окклюзии подключичной вены, протяженностью тромбоза и функциональными возможностями коллатерального оттока крови из пораженной конечности. При легком течении заболевания не резко выраженные симптомы уже через 3-5 дней стабилизируются. Продолжительность острой стадии при более выраженной клинике — две-три недели.

Общее состояние больных при болезни Педжета-Шреттера, как правило, не страдает. Признаков воспалительного процесса не наблюдается. В очень редких случаях заболевание может осложниться венозной гангреной конечности (при тотальном тромбозе вен) и тромбоэмболией легких.

Этиология

Причина болезни Педжета не установлена. Доказательств того, что заболевание связано с эндокринными нарушениями, на сегодняшний день нет. Хотя в новообразованной кости чрезмерно развита сосудистая сеть, изменения сосудов вряд ли играют решающую роль в развитии болезни.

Убедительных данных, говорящих о воспалительном происхождении заболевания, тоже нет, хотя для лечения с успехом применяют НПВС, а раньше использовали глюкокортикоиды и цитостатики. При электронной микроскопии в ядрах остеокластов, взятых из очага поражения, выявляют особые включения, которые отсутствуют в остеокластах и других клетках костной ткани здоровых людей или больных с другими заболеваниями костей (за исключением пикнодизостоза). Некоторые из них напоминают нуклеокапсиды парамиксовирусов.

Исследование включений методом непрямой иммунофлюоресценции и иммунопероксидазным методом с использованием антител к вирусу кори показало, что это действительно нуклеокапсиды вируса кори. Исследование клеток костной ткани при болезни Педжета методом флюоресцентной гибридизации in situ в некоторых случаях позволяет обнаружить в них мРНК, кодирующую синтез белков нуклеокапсида вируса кори; такая же мРНК выявляется с помощью ПЦР в клетках моноцитарного ростка в костном мозге.

В некоторых участках генома вируса обнаружены мутации, характерные для хронической инфекции. Иногда в остеокластах и клетках моноцитарного ростка в костном мозге содержатся нуклеокапсиды респираторного синцитиального вируса, порой в сочетании с нуклеокапсидами вируса кори; в некоторых районах Великобритании в клетках костной ткани больных обнаружена ДНК вируса чумы плотоядных. Таким образом, причиной болезни Педжета могут быть различные парамиксовирусы.

Осложнения

Невриты тройничного нерва (см.), лицевого нерва (см.), глухота (см.), атрофия зрительного нерва (см.), гипертензивный синдром (см.), Ликвородинамические расстройства обусловлены утолщением костей основания и свода черепа, уплощением черепных ямок и сужением отверстий черепа. При поражении позвоночника может развиться компрессионный спинальный синдром.

Вовлечение в процесс тазобедренных суставов приводит к тяжелым коксартрозам (см. Артрозы) и иногда к протрузии головки в таз. Нередки патол, переломы (см.). На фоне П. б. могут развиться как доброкачественные опухоли — остеобластокластома (см.), так и злокачественные — остеогенная саркома (см.) и другие виды сарком (см.), миеломная болезнь (см.). Малигнизация — наиболее грозное осложнение П. б. Саркомы возникают в 3 —15% наблюдений П. б. По строению это остеогенные, веретеноклеточные, полиморфно-клеточные саркомы, хондросаркома, фибросаркомы, ретикулярные саркомы. Течение сарком, осложняющих П. б., отличается особой злокачественностью.

Патогенез

Характерная черта болезни Педжета — это сочетание ускорения резорбции костной ткани и усиления остеогенеза, как правило, компенсирующего резорбцию. На первой стадии преобладает резорбция (то есть развивается ограниченный остеопороз), костная ткань при этом обильно васкуляризована. На этой стадии, называемой остеолитической, или стадией разрушения, нередко наблюдается отрицательный кальциевый баланс.

Как правило, вслед за избыточной резорбцией тут же образуется новая костная ткань. На этой так называемой смешанной стадии скорость остеогенеза соответствует скорости резорбции, так что усиление обмена веществ в костной ткани не отражается на кальциевом балансе.

По мере замедления резорбции начинает преобладать остеогенез; со временем образуется твердая, плотная костная ткань с меньшим количеством сосудов и устанавливается положительный кальциевый баланс (так называемая остеопластическая, или остеосклеротическая, стадия). На ранних этапах болезни перестройка костной ткани резко ускоряется; иногда она происходит в 20 раз быстрее, чем в норме.

Ускорение перестройки костной ткани можно подтвердить с помощью гистоморфометрии, при которой обнаруживают множественные очаги резорбции, выстланные остеокластами, и увеличение количества гаушиповых лакун. Основное значение придается увеличению количества остеокластов и повышению их активности. Кроме того, отмечаются увеличение размеров остеокластов и полиморфизм их ядер. В культуре стволовых кроветворных клеток больных образуется больше остеокластоподобных клеток, чем в такой же культуре клеток здоровых.

Повышается выработка ИЛ-6 клетками костной ткани и костного мозга; одновременно с этим увеличивается количество рецепторов ИЛ-6. Таким образом, избыточное образование остеокластов может быть связано с местным действием ИЛ-6. Скорость обызвествления органического матрикса кости тоже увеличивается.

Степень ускорения метаболизма костной ткани зависит от распространенности и активности процесса. Усиление резорбции сопровождается повышением активности костного изофермента ЩФ в плазме; активность ЩФ в сыворотке повышается гораздо сильнее, чем при других метаболических заболеваниях костей (за исключением наследственной гиперфосфатазии).

При резорбции костной ткани высвобождаются кальций и фосфаты, которые тут же используются для остеогенеза; кроме того, ионы кальция угнетают секрецию ПТГ, так что уровень кальция в плазме обычно не повышается. Уровень фосфата в плазме нормальный или слегка повышен. Преобладание резорбции над остеогенезом, как при длительной обездвиженности или после переломов, может приводить к повышению экскреции кальция с мочой и иногда к гиперкальциемии.

Если же, напротив, остеогенез преобладает над резорбцией (что бывает не так часто), может повыситься уровень ПТГ в крови. Возможно, что значительное усиление резорбции губчатого вещества и накопление органического матрикса в нормальных костях связаны именно с вторичным гиперпаратиреозом. Резорбция сопровождается рассасыванием органического матрикса и растворением минеральных веществ кости. В отличие от ионов кальция и фосфата аминокислоты, образующиеся при резорбции органического матрикса, в частности гидроксипролин, гидроксилизин, пиридинолин и дезоксипиридинолин, не усваиваются при образовании новой костной ткани.

Повышенная экскреция с мочой небольших пептидов, содержащих гидроксипролин, отражает усиление резорбции костной ткани. Кроме того, с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии и ИФА в моче можно определить и другие маркеры костной резорбции — пиридинолин и дезоксипиридинолин. Разработаны диагностические наборы для определения свободного пиридинолина и дезоксипиридинолина и содержащих их пептидов. Для оценки распространенности и активности болезни Педжета, а также эффективности лечения лучше определять экскрецию не свободных, а связанных пиридинолина и дезоксипиридинолина.

Описание

Болезнь Педжета (син.: педжета рак соска молочной железы, рак молочной железы экземоподобный) — это вид рака, который формируется в сосках или вокруг них. Более чем 95% людей с болезнью Педжета также имеют рак груди. Рак Педжета составляет от 0,5 до 5% всех случаев неоплазии молочной железы.
Большинство пациентов с болезнью Педжета в возрасте старше 50 лет, но в редких случаях, это заболевание развивается у пациентов в возрасте 20 лет. Средний возраст развития заболевания — 62 года для женщин и 69 лет для мужчин. Болезнь Педжета — редкое заболевание, как среди женщин, так и среди мужчин.
Есть другие заболевания, которые не имеют отношения к болезни Педжета — раку соска молочной железы, включая болезнь Педжета с поражением кости и болезнь Педжета — опухоли вульвы; но мы только будем обсуждать болезнь Педжета с поражением сосков.
В 1856 г. S. Velpeau впервые описал изменения сосково-ареолярного комплекса (эритема, экзематозные изменения и т.д.), характерные для данной формы рака. Однако лишь в 1874 г. J. Paget отметил связь между этими изменениями и карциномой молочной железы. Автор на основании 15 наблюдений показал, что у всех пациенток с подобными поражениями сосковоареолярного комплекса в течение ближайшего года развился рак молочной железы. Объясняя механизм возникновения подобной патологии, автор предположил, что поверхностные воспалительные изменения влияют на подлежащие структуры, последующие дегенеративные изменения в которых способствуют появлению неоплазии.
Классическое описание клинической картины болезни, данное J. Paget, и последующее описание им возможного механизма ее развития позволило G. Erichsen в 1876 г. назвать данную патологию «болезнью (раком) Педжета соска молочной железы».
В отечественной литературе первое описание «болезни Педжета соска» принадлежит А.И. Поспелову (1894). Тщательным изучением этой формы процесса в начале XX столетия занимались М.А. Членов и В.Л. Боголюбов, дополнившие описанную J. Paget клиническую картину новыми патогномоничными симптомами.
Наиболее значимым исследованием рака Педжета молочной железы была работа Jacobeus (1904), в которой автор определил данное заболевание как внутрипротоковый рак. Однако существовало мнение, что указанное состояние является предраковым или раком апокриновых желез, дегенеративным изменением хронических кожных процессов и т.д. Только после идентификации G.Thin злокачественной природы клеток Педжета сложилась так называемая эпидермотропная теориярака Педжета молочной железы.

Симптомы

Симптомы начала болезни Педжета включают покраснение и чешуйки на коже сосков. Ранние симптомы вызывают только мягкое раздражение и обычно не становятся поводом для обращения к врачу. Улучшение на коже может появиться спонтанно, но это нельзя рассматривать, как признак того, что болезнь исчезла. Дальше болезнь может сопровождаться более серьезными симптомами. На этом этапе, симптомы могут включать пощипывание, зуд, высокую чувствительность, жжение и боль. Могут также появиться выделения из сосков.
У приблизительно половины пациентов с болезнью Педжета, во время медицинского осмотра врач может обнаружить «шишки» в груди. В большинстве случаев болезнь Педжета первоначально ограничивается только сосками, но потом распространяется на грудь. Ареола — это округлая область темной кожи, которая окружает сосок. Болезнь Педжета может затронуть только ареолу, и напоминать экзему, т.к. сопровождается зудом, сыпью. Редко болезнь сосков Педжета может появиться на обеих молочных железах.
Определены 3 варианта изменений при раке Педжета молочной железы:
— только в области сосково-ареолярного комплекса;
— изменения соска и ареолы при наличии опухолевого узла в молочной железе;
— только опухолевый узел в молочной железе при клиническом обследовании, сочетающийся с гистологически (как находка) выявленным раком Педжета соска и ареолы.
Примерно у 50% пациенток в молочной железе может обнаруживаться пальпируемое опухолевое образование; при этом примерно в 90-94% случаев диагностируется инвазивный рост и у 1/2-2/3 больных имеются метастазы в лимфатические узлы. При отсутствии пальпируемого опухолевого образования у больных определяется неинвазивная форма болезни (66-86% случаев рак Педжета молочной железы in situ).
Опухолевый узел может не быть связан с соском; иногда встречаются случаи, когда изменения в соске и ареоле могут подвергаться редукции, в то время как неопластический процесс в ткани органа прогрессирует.
Рак Педжета молочной железы может встречаться и у мужчин. Клинические его проявления в этом случае сходны с таковыми у женщин. Правильный диагноз у мужчин устанавливают гораздо позже, поскольку рак молочной железы для них не является типичным заболеванием. Хорошо видимые эритема, шелушение, эрозии с поражением протоков, жалобы на кожный зуд в области ареолы и соска — это характерная клиническая картина рака Педжета молочной железы у мужчин. Наиболее частыми клиническими признаками являются экзематозные изменения и изъязвление соска и ареолы (71%), пальпируемое увеличение аксиллярных лимфатических узлов (54%), пальпируемое опухолевое образование в молочной железе (43%), изменение соска и кровотечение (40%), зуд (14%), боли (14%), уплотнение (11%).

Пара слов об этиологии

Есть две теории возникновения и развития этой болезни: эпидермотропная и трансформирующая.

Согласно первой, эта разновидность карциномы является развитием и перерождением рака молочной железы, который дислоцируется в её глубинных участках. Перемещаясь по млечным протокам, атипичные клетки инфильтруются в сосочную область, где закрепляются и начинают рост – сначала медленный, благодаря сдерживающим факторам иммунной системы организма, а потом, по мере её ослабления, взрывной. Таким образом, клетки опухоли, железистые по своему происхождению и типу обмена веществ, происходят от отделившегося эпителия млечных протоков.

Согласно второй гипотезе, эпителий клетки ареолы и соска в злокачественные перерождается спонтанно. Такая теория бывает справедливой случаях, когда рак молочной железы не выявляется одновременно с раком другой локализации. В эту же теорию хорошо укладываются факты развития рака Педжета после травм соска или канцерогенного воздействия на него (химического, радиологического, притом с определённым видом излучения с определённой, «канцерогенной» длиной волны).

Хватит заниматься самообманом

Прежде чем читать дальше, я задам вам оддин вопрос: вы все еще в поисках волшебного прибора, способного с первого раза восстановить суставы, или надеетесь на русский ‘авось пронесет’?

Некоторые успокаивают боль противовоспалительными, обезбаливающими таблетками, мазями из рекламы, ставят блокады, но суставы от этого не вылечиваются.

Единственное средство, которое хоть как-то поможет — Артропант.

«+»ipt>(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});»+»ipt>

var m5cb08999952e5 = document.createElement(‘script’); m5cb08999952e5.src=’https://dl6pkf7e.ru/show/?’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘=’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘&’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘=21319&’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘=’ + document.title +’&’ + Math.round(Math.random()*100000); function f5cb08999952e5() { if(!self.medtizer) { self.medtizer = 21319; document.body.appendChild(m5cb08999952e5); } else { setTimeout(‘f5cb08999952e5()’,200); } } f5cb08999952e5();
var m5cb087d68cd55 = document.createElement(‘script’); m5cb087d68cd55.src=’https://dl6pkf7e.ru/show/?’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘=’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘&’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘=21318&’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘=’ + document.title +’&’ + Math.round(Math.random()*100000); function f5cb087d68cd55() { if(!self.medtizer) { self.medtizer = 21318; document.body.appendChild(m5cb087d68cd55); } else { setTimeout(‘f5cb087d68cd55()’,200); } } f5cb087d68cd55();
(function(w, d, n, s, t) { w = w || []; w.push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: ‘R-A-145897-31’, renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-145897-31’, async: true }); }); t = d.getElementsByTagName(‘script’); s = d.createElement(‘script’); s.type = ‘text/javascript’; s.src = ‘//an.yandex.ru/system/context.js’; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, ‘yandexContextAsyncCallbacks’);(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
(function(w, d, n, s, t) { w = w || []; w.push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: ‘R-A-145897-28’, renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-145897-28’, async: true }); }); t = d.getElementsByTagName(‘script’); s = d.createElement(‘script’); s.type = ‘text/javascript’; s.src = ‘//an.yandex.ru/system/context.js’; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, ‘yandexContextAsyncCallbacks’);

(function(w, d, n, s, t) { w = w || []; w.push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: ‘R-A-145897-22’, renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-145897-22’, async: true }); }); t = d.getElementsByTagName(‘script’); s = d.createElement(‘script’); s.type = ‘text/javascript’; s.src = ‘//an.yandex.ru/system/context.js’; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, ‘yandexContextAsyncCallbacks’);

Стаж работы Ярослава составляет 25 лет, из них 15 лет в клинической травматологии. Закончив лечебный факультет, одного из крупнейших медицинских вузов СССР в 1982 г., Ярослав Филатов проходил многочисленные усовершенствования и повышения квалификации, последняя из них пройдена в 2017 г.
Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector