Остеомиелит Гарре

Формы остеомиелита

• Остеомиелиты из скрытых и явных очагов инфекционного процесса.
• Остеомиелиты, вызванные открытыми переломами и огнестрельными травмами.
• Остеомиелиты, возникающие при несоблюдении асептического режима во время операций и при применении травматической техники остеосинтеза.

При переходе воспалительного процесса, развившегося в мягких близлежащих тканях, на костные структуры развивается острый контактный остеомиелит. Чаще всего процесс возникает на пальцах кистей рук, при нагноившихся ранах головы, заболеваниях зубов. Некоторые виды остеомиелита имеют атипичные формы (абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре и альбуминозный остеомиелит Оллье).

Существует группа остеомиелитов, возникающих в результате длительного антибактериального лечения других заболеваний (антибиотические остеомиелиты). При воздействии ионизирующего излучения развиваются лучевые остеомиелиты.

Рис. 4. Посттравматический остеомиелит.

Рис. 5. Рентгенограмма огнестрельного ранения.

Рис. 6. Открытый перелом голени.

Рис. 7. Остеомиелит нижней челюсти.

Рис. 8. Остеомиелит челюсти.

Рис. 9. Остеомиелит при сахарном диабете.

Рис. 10. Контактный остеомиелит пальца руки.

Симптоматика

Данная патология может протекать как в острой, так и хронической форме.

Острый процесс характеризуется медленным началом, через несколько дней появляются первые признаки – появление болей в челюсти, нарастание отека, ухудшение самочувствия (увеличение температуры, появление слабости, потливости и т.д.).

При осмотре в полости рта на слизистой оболочке определяется плотный болезненный инфильтрат, расположенный на удалении от линии перелома. Из лунки удаленных зубов выделяется гной. Если челюсть не иммобилизирована, определяется подвижные причинный и соседние зубы.

При отсутствии лечения нередко поражаются окружающие мягкие ткани – развиваются абсцессы и флегмоны.

Хроническая фаза характеризуется улучшением общего состояния, уменьшением болей и отека. Однако припухлость полностью не проходит, со временем появляются свищи на слизистой оболочке в области послеоперационных разрезов и удаленных зубов. Наличие свищевых ходов говорит о секвестрации – процессе некроза участков костной ткани, которые со временем отторгаются от челюсти.

Клиническая картина и симптомы острого остеомиелита после огнестрельных ранений

На клиническую картину оказывают влияние множество факторов: насколько велик объем поражения, какова степень разрушения костей, как много отслоилось надкостницы, какова степень повреждения мышц, в каком состоянии нервы и сосуды. При травмах рана всегда загрязняется. В поврежденные участки проникает множество микробов, которые быстро размножаются и распространяются. Дальнейшее развитие заболевания зависит от сопротивляемости организма и его психического статуса.

Как только инфекция распространилась на костные структуры, появляются симптомы интоксикации: повышается температура тела, появляется слабость, снижается количество гемоглобина в крови, повышается количество лейкоцитов. Если процесс не остановлен, то инфекция через костномозговой канал распространяется в надкостницу и далее в мягкие ткани, образуя множественные каналы и свищевые ходы. Процесс приобретает хроническую форму.

Лечение хронического гематогенного остеомиелита

Основным методом лечения ХГО является хирургический. Задачи хирургического лечения заболевания включают в себя удаление секвестров и нежизнеспособных участков костной ткани, дренирование костной полости. В ряде случаев возникает необходимость пломбировки или пластики костной полости. Хирургическая тактика и техника при лечении ХГО определяются как распространенностью патологического процесса, так и непосредственно анатомическими особенностями пораженной кости

Важное значение при лечении остеомиелита отводится оценке состояния окружающих мягких тканей, поскольку они имеют важное значение в кровоснабжении кости. Рубцовые и деструктивные изменения окружающих кость мягких тканей существенным образом усложняют задачу хирургического лечения остеомиелита

В ряде случаев на помощь приходят различные кожно-пластические операции.

Одним из основополагающих принципов хирургического лечения ХГО является принцип «не навреди». Это означает то, что неудачно проведенная операция при остеомиелите может существенно ухудшить как общее состояние пациента (например, в результате массивного кровотечения), так и вызвать серьезные функциональные нарушения (послеоперационные переломы, контрактуры суставов и др.).

Хирургическое лечение ХГО наряду с профессиональными навыками требует наличие специального инструментария, позволяющего с минимальной травмой достичь остеомиелитического очага, который при ХГО часто расположен внутрикостно, а также удалить патологически измененные участки, не нарушая кровоснабжения оставшейся кости.

Консервативное лечение дополняет хирургическое или является единственным при наличии противопоказаний или отказе больного от хирургического вмешательства. Задача консервативного лечения в этих случаях будет сводиться к уменьшению выраженности воспалительных явлений. Оно включает в себя антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, физиотерапевтическое лечение, промывание свищей растворами антисептиков.

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма пациента, страдающего ХГО плечевой кости. В проксимальном отделе кости определяются выраженные костно-деструктивные изменения, расположенные со стороны костно-мозгового канала, т.е. эндостально.

Рис. 9. Фистулограмма того же больного. Введенное в свищ контрастное вещество попадает внутрь кости, образуя депо в остеомиелитической полости в зоне проксимального метаэпифиза плечевой кости.

Рис. 9. Рентгенограмма того же пациента после проведенного хирургического лечения. Выполнена трепанация плечевой кости с остеонекрсеквестрэктомией.

Симптомы и диагностика посттравматического остеомиелита

Для посттравматического остеомиелита характерно хроническое течение (хронический остеомиелит). Наблюдается повышение температуры, по анализам крови выявляется нарастающий лейкоцитоз. Область раны отечна, гиперемирована, болезненна, из раны выделяется гной. После вскрытия и дренирования воспалительные явления стихают, количество гнойного отделяемого уменьшается, в области послеоперационной раны формируется свищ без тенденции к самостоятельному заживлению. При остром варианте посттравматического остеомиелита отмечаются интенсивные боли, повышение температуры до фебрильных цифр, явления общей интоксикации, значительный отек, ускорение СОЭ, выраженный лейкоцитоз и нарастающая анемия.

Диагноз выставляется на основании клинических симптомов. Первые рентгенологические признаки появляются лишь спустя месяц после начала заболевания. На снимках выявляется изъеденность концов костных отломков, секвестры и очаги деструкции, а также остеопороз вокруг металлоконструкций (при их наличии). При огнестрельном остеомиелите наблюдается сужение костномозгового канала, более выраженные периостальные наслоения и зона остеосклероза. Возможно наличие костных полостей. В окружающих мягких тканях иногда видны металлические осколки.

Негематогенный остеомиелит

Различают
несколько основных видов негематогенного
остеомиелита: при переходе гнойного
воспаления на кость с окружающих тканей;
при различных травмах, сопровождающихся
открытыми повреждениями (переломами)
костей и их инфицированием, в том числе
при огнестрельных ранениях. Отмечено,
что остеомиелит подобным образом
развивается чаще всего в костях, близко
примыкающих к кожным покровам или не
окружённых мышцами. Так начинается
остеомиелит большеберцовой кости при
флегмонозной форме рожи, костный
панариций при запущенном подкожном
панариции, остеомиелит костей свода
черепа при обширных инфицированных
ранах волосистой части головы с
прогрессирующим гнойным лизисом
апоневроза и др. Гнойно-деструктивный
процесс может распространяться на кость
и с соседних поражённых тканей, вследствие
чего развиваются одонтогенный остеомиелит
челюсти и отогенный остеомиелит височной
кости.

Рис.
144. Посттравматический остеомиелит.
Рентгенограмма левого бедра.

При
осложнении открытого перелома кости
гнойно-деструктивным процессом ставят
диагноз посттравматического
остеомиелита. Попаданию гноеродной
флоры в костные отломки эндогенным
путем способствует наличие обширной
и, главное, глубокой раны в зоне повреждения
кости. В возникновении посттравматического
остеомиелита большую роль играет степень
загрязнённости и инфицирования не
только окружающих мягких тканей, но и
самих костных отломков. Немаловажным
обстоятельством, способствующим
возникновению гнойного воспаления при
открытом переломе, являются поздняя
первичная хирургическая обработка
раны, использование для иммобилизации
отломков металлических фиксаторов
(рис. 144). Воспаление развивается в зоне
перелома или прилежащих участках кости.
Типичная последовательность патологических
изменений при возникновении
посттравматического остеомиелита
такова: открытый перелом кости с наличием
размозжённой, глубокой, сильно
инфицированной раны, бурное нагноение
в ней в ближайшие дни, переход гнойного
воспаления на костную ткань в зоне
перелома.

Рис.
145. Огнестрельный остеомиелит
таза. Рентгенограмма

Развитие
посттравматического остеомиелита
характеризуется повышением температуры
тела и ухудшением общего состояния при
возникновении нагноения в ране. Повторное
возникновение боли в костных отломках
или по всей конечности свидетельствует
о вовлечении в нагноительный процесс
костной ткани. Местные изменения
характерны для любого флегмонозного
воспаления. Они проявляются гиперемией
кожных покровов, отёчностью мягких
тканей, значительным количеством
гнойного отделяемого из глубины раны.

После
самопроизвольного или хирургического
вскрытия образовавшейся флегмоны,
гнойных затёков, их дренирования
состояние больного улучшается, так как
явления гнойной интоксикации обычно
быстро ликвидируются. Упорное гноетечение
из раны, сообщающейся с костными
отломками, или формирование в ней
гнойного свища указывают на развитие
посттравматического остеомиелита. В
этом случае на рентгенограммах обычно
обнаруживают узурацию концов костных
отломков, небольшие полости с мелкими
пластинчатыми секвестрами на фоне
воспалительного остеопороза.
Рентгенологические изменения локализуются
в зоне перелома, чаще ещё не сросшегося
к этому времени. При огнестрельном
остеомиелите (рис. 145), кроме первичных
(образовавшихся при ранении) и вторичных
(образовавшихся вследствие воспаления)
секвестров, могут определяться инородные
тела — пули, дробь, осколки снарядов,
которые поддерживают гнойновоспалительный
процесс. Посттравматический остеомиелит
протекает так же, как и гематогенный:
острый процесс переходит в хронический,
который характеризуется периодами
ремиссии и рецидивов. Посттравматический
остеомиелит часто приводит к формированию
ложного сустава.

Причины

Стоит отметить, что только открытые переломы могут осложняться развитием остеомиелита, а открытыми являются все переломы в пределах зубного ряда. При закрытых переломах в области мыщелковых отростков и ветвей нижней челюсти практически никогда не наблюдается данное осложнение.

Что же является причиной развития травматического остеомиелита:

• Неудовлетворительная или недостаточно длительная иммобилизация челюстных отломков.
• Застарелые переломы.
• Оставленные в щели перелома зубы.
• Наличие очагов хронической инфекции в полости рта (апикальные периодонтиты, перикоронариты, гингивит, радикулярные кисты).
• Несоблюдение пациентом врачебных рекомендаций (в том числе и по гигиене полости рта).

Но в здоровом организме травматический остеомиелитический процесс в челюсти развивается крайне редко

Важной составляющей патогенеза является снижение общей резистентности организма, то есть ослабление иммунитета

Лечение посттравматического остеомиелита

Основной задачей лечения является полная ликвидация гнойного очага и устранение воспаления. Основной метод лечения оперативный – вскрытие и дренирование. Вопрос об удалении металлоконструкций решается в индивидуальном порядке. При локализованных формах возможно сохранение остеосинтеза. При нагноении по ходу внутрикостных штифтов показано их удаление с последующим монтажом аппарата Илизарова. Во время хирургического вмешательства используют внутривенное или внутрикостное введение антибиотиков.

Для обеспечения устойчивого оттока устанавливают системы активного дренирования, производят постоянную аспирацию раневого отделяемого. Область нагноения орошают нитрофурановыми препаратами или антибиотиками. Все лечебные мероприятия осуществляют на фоне антибиотикотерапии, проводимой с учетом чувствительности возбудителя. При обширных очагах нагноения и выраженной общей интоксикации антибиотики вводят внутривенно или внутриартериально. Применяют иммобилизацию и УВЧ-терапию.

Прогноз при посттравматическом остеомиелите зависит от тяжести поражения, своевременности и достаточной радикальности лечения, возраста больного, наличия сопутствующих травм и заболеваний и т. д. Исходом может стать костный дефект, ложный сустав, укорочение или угловая деформация конечности. Возможно образование длительно незаживающих свищей. Из-за подвижности фрагментов в области повреждения инфекция часто распространяется по кости, что затрудняет стабилизацию перелома и препятствует консолидации отломков. Вероятность полного выздоровления уменьшается при застарелых формах посттравматического остеомиелита, что обусловлено нарушениями трофики, дистрофией кости и дефицитом полноценных мягких тканей в области гнойного очага.

Склерозирующий остеомиелит гарре

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.Подробнее здесь…

В группу заболеваний опорно-двигательного аппарата входит склерозирующий остеомиелит Гарре. Данная патология была впервые описана в конце 19 века. С подобной проблемой чаще всего сталкиваются молодые мужчины. Заболевание относится к атипичным формам остеомиелита и при отсутствии должного лечения может приводить к гнойным осложнениям в виде абсцессов и флегмоны.

Атипичная форма остеомиелита

Скелет человека состоит из плоских, трубчатых и губчатых костей. Внутри них находится костный мозг. При остеомиелите в процесс могут вовлекаться любые участки скелета. Это заболевание характеризуется гнойным воспалением костного мозга с вовлечением в процесс надкостницы, компактного и губчатого веществ.

Склерозирующей данная патология называется потому, что на фоне воспаления происходит разрастание соединительной ткани. Кости утолщаются в области диафиза. Это заболевание диагностируется преимущественно у мужчин 20–30 лет. Нередко оно выявляется у детей.

Если лечение не проводится, то высока вероятность развития сепсиса и даже летального исхода.

Этиология и патогенез

Острый посттравматический остеомиелит
(остеит) чаще всего развивается после
открытых переломов. Особенно часто им
осложняются переломы большеберцовой
кости и костей стопы. Почти всегда
развивается остеомиелит при открытых
многооскольчатых и огнестрельных
переломах. Нередкими причинами развития
хронического остеомиелита явились
осложнения после оперативного лечения
закрытых переломов (послеоперационные
остеомиелиты) с использованием
внутрикостных металлофиксаторов. Особая
форма послеоперационного остеомиелита
– спицевой остеомиелит – развивается
после наложения аппаратов внешней
фиксации (Г.А.Илизарова и пр.).

В ряде случаев посттравматический
остеомиелит развивается и после закрытых
переломов без оперативного лечения. В
этих случаях распространение инфекции
происходит эндогенно. Такие остеомиелиты
так же считаются посттравматическими.
В зоне перелома первично инфицируется
гематома и поврежденные мышцы. Чаще
осложняются многооскольчатые переломы
с массивным повреждением мягких тканей,
переломы губчатых костей. Развитию
остеомиелита способствует плохая
транспортная иммобилизация, наличие
очагов хронической инфекции и пониженная
реактивность организма.

Как и для любой другой формы хронического
воспаления, для остеомиелита характерно
параллельное течение процессов альтерации
(разрушения костной ткани) и пролиферации
(образования новой костной ткани). В
результате перелом может срастись, а
зона деструкции отграничивается от
здоровой кости секвестральной коробкой.

В дальнейшем как хронический гаматогенный,
так и хронический посттравматический
остеомиелиты протекают фазно, периоды
ремиссии, характеризующиеся отсутствием
симптомов интоксикации, болей, закрытием
свищей чередуются с периодами обострения.

Продолжительность периодов ремиссии
при хроническом остеомиелите может
достигать 25–30 лет. Обострение провоцируется
переохлаждением, простудными заболеваниями,
физической нагрузкой или травмой.
Появляются боли в области очага
остеомиелита, затем развиваются местные
и общие симптомы гнойного воспаления.
После выхода гноя за пределы кости
открываются старые свищи, по которым
опорожняется гнойник и отходят мелкие
секвестры, или развиваются параоссальные
и межмышечные флегмоны.

Хронический остеомиелит не является
изолированным поражением кости. Тесная
связь венозной систем кости и мягких
тканей приводит к развитию хронической
лимфовенозной недостаточности пораженной
конечности, нарастают рубцовые изменения
мышц и кожи, развивается вторичный
иммунодефицит.

Посттравматический остеомиелит и остеомиелит вследствие контактной инфекции

Для этих форм остеомиелита характерны различные со­четания местных болей и свищей, повышение температуры, припухлость, болезненность и покраснение тканей над пораженной костью. Общая температура тела у больных часто остается нормальной. Лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов имеют место лишь у некоторых больных. Рентгенографические изменения сходны с таковыми при хроническом гематогенном остеомиелите. При наличии скрепляющих пластинок, гвоздей, зажимов, шпилек или протезов часто выявляются признаки свободного их расположения. Радиоизотопное сканирование с пирофосфатом технеция почти всегда дает положитель­ные результаты. Поскольку повышенное поглощение изотопа при таком сканировании отчасти зависит от гиперемии, которая может иметь место вследствие воспаления только окружающих тканей, на ранних стадиях остеомиелит иногда трудно отличить от целлю­лита или подкожного абсцесса, особенно если при рентгенографии не обнаруживается дес­трукции кости.

Инфекция суставных протезов может проявляться вскоре после операции, особенно в случае значительной вирулентности возбудителя. Нередко на месте операции появляется покраснение, местная температура повышается, образуется свищ. Чаще же заболевание развивается медленно; боли и «разбалтывание» протеза начинаются через 3—12 мес после операции. Местные признаки инфекции обычно отсутствуют, а число лейкоцитов и ско­рость оседания эритроцитов часто остаются нормальными. Отличить такие случаи от ин­фекционного механического отсоединения протеза бывает очень трудно; диагноз требует выделения возбудителя из сустава путем артроцентеза (хотя почти у 15% больных аспират оказывается стерильным) или культивирования материала, получаемого при операции.

Клиническая картина и симптомы атипичных форм остеомиелита

Хронический склерозирующий остеомиелит Гарре (Garre) является разновидностью стафилококковой инфекции. Чаще всего поражается большеберцовая или бедренная кости в средней трети диафиза, реже – ближе к метафизу. Поражается отрезок кости длиной до 12 см. Припухлость в мягких тканях без покраснения, очень плотная на ощупь, никогда не рассасывается, никогда не образуется нагноения и свищи. Мышцы становятся неподвижными.

Боли очень сильные, особенно по ночам. Кость утолщается веретенообразно. Наружные контуры четкие. Отмечается резкое утолщение наружного слоя. Склеротические массы постепенно заполняют весь канал. Очагов деструкции нет. Течение заболевание торпидное, без значимых симптомов. Чаще болеют молодые мужчины 20 – 30 лет.

Рис. 13. Остеомиелит Гарре. Веретенообразное утолщение кости.

Рис. 14. Остеомиелит Гарре. Склеротические массы постепенно заполняют весь канал.

Альбуминозный остеомиелит Оллье является разновидностью стафилококковой инфекции, чья вирулентность значительно ослаблена. Воспаление протекает без нагноения. Процесс начинается с коркового вещества бедренной кости. Отслаивание надкостницы имеет значительное протяжение. Течение заболевание без значимых симптомов. Болезнь поражает в основном детей.

Абсцесс Броди вызывается золотистым стафилококком. Заболевание встречается редко. Болеют молодые мужчины. Участок воспаления ограничен. Процесс локализован в бедренной кости в области рядом с суставом. Со временем здесь образуется абсцесс. Течение вялое, многолетнее, бессимптомное. В содержимом абсцесса возбудитель зачастую отсутствует. Вирулентность стафилококков значительно ослаблена.

Рис. 15. Абсцесс Броди (Brodie). Абсцесс в губчатом веществе большеберцовой кости.

Клиника травматического остеомиелита

При поврежденной челюсти появляются болевые ощущения, особенно при подвижности ее фрагментов, повышается температура тела (до 38° С), отмечается общая слабость. Процесс развивается и протекает чаще без острой стадии.
Первый настораживающий симптом – это отсутствие на рентгенограмме тенденции к сужению линии просветления и даже увеличение диаметра последнего. Контуры костных фрагментов становятся нечеткими, неровными. По мере нарастания процесса в краевых отделах кости появляются очаги разрушения костной ткани, которые вначале имеют вид зон пятнистого остеопороза, а затем сливаются друг с другом и превращаются в участки расплавления костной ткани. Характерным признаком хронического остеомиелитического процесса является наличие секвестров. Секвестры при травматическом остеомиелите могут иметь двоякое происхождение: некротизирующиеся мелкие осколки, которые часто образуются между большими фрагментами, или некротизирующиеся зоны краевых участков костных фрагментов. Характерным рентгенологическим симптомом секвестра является значительно большая интенсивность его тени по сравнению с плотностью здоровой ткани. Еще более плотными выглядят секвестры на фоне разрежений расплавляющейся костной ткани.
Особенно трудно дифференцировать секвестры от небольших осколков, расположенных между фрагментами. Острые осколки относительно быстро (в течение 8-15 дней) меняют свой вид: уменьшаются в размере, их края делаются менее четкими. Нарастания интенсивности тени при сопоставлении серии рентгенограмм не отмечается. Эти признаки наряду с отсутствием увеличения диастаза между отломками и позволяют поставить правильный диагноз. Небольшие секвестры, как и осколки, могут бесследно рассасываться в течение 2-3 мес, однако чаще они ограничиваются демаркационным валом и постепенно полностью отторгаются.