Что такое прямой и непрямой массаж сердца

Неотложная помощь при остром желудочно-кишечном кровотечении

Причины острых
желудочно-кишечных кровотечений: язва
желудка и двенадцатиперстной кишки,
опухоль желудочно-кишечного тракта,
эрозии желудка, варикозное расширение
вен пищевода, неспецифический язвенный
колит, геморрой, геморрагические
диатезы.

Клинические
симптомы кровотечения включают общие
симптомы острой анемии и признаки
желудочно-кишечного кровотечения.

Общие признаки
кровопотери зависят от ее объема, могут
быть минимальными (при кровотечении до
400-500 мл) или соответствовать геморрагическому
шоку (при кровотечении более 700 мл).
Приблизительная величина кровопотери
определяется по «шоковому» индексу
Альговера: частное от деления частоты
пульса на величину систолического
артериального давления. При потере
20-30% объема циркулирующей крови (ОЦК)
индекс Альговера соответствует 1,0; при
потере 30 — 50% — 1,5; при потере более 50% —
2,0.

Признаки острой
постгеморрагической анемии: жажда,
головокружение, шум в ушах, слабость,
зевота, озноб. Объективно выявляется
бледность слизистых и кожи, тахикардия,
преходящее снижение артериального
давления, сохранение громкости тонов
сердца, функциональный систолический
шум на верхушке. В общем анализе крови
снижен гемоглобин до 100 г/л, гематокрит
до 0,35.

Геморрагический
шок:

— нарушения
психического статуса от возбуждения
до комы,

— тахикардия от 90
и более,

— падение артериального
давления,

— олигурия,

— бледность слизистых
и кожи, может быть цианоз,

— пульс слабого
наполнения и напряжения до нитевидного,

— глухость тонов
сердца.

В общем анализе
крови снижение гемоглобина ниже 100 г/л,
гематокрита — ниже 0,35.

Признаки
желудочно-кишечного кровотечения:

— кровавая рвота
(гематемезис) неизмененной кровью или
«кофейной гущей» при кровотечении из
верхних отделов,

— черный дегтеобразный
стул (мелена) при длительном пребывании
крови в верхних отделах кишечника,

— темно-вишневая
окраска стула при быстром пассаже по
кишечнику или кровотечении из нижних
его отделов,

— неизмененная
алая кровь в кале (гематохезия) из
дистальных отделов кишечника,

— каловые массы
типа «малинового желе» при неспецифическом
язвенном колите.

Лечение:

1) Строгий постельный
(носилочный) режим. Транспортировка в
положении Тренделенбурга в хирургический
стационар.

2) Пузырь со льдом
на эпигастральную область.

3) Запрещение питья
и еды.

4) Плазмозамещающие
растворы: декстран/натрия хлорида, 10%
раствора гидросиэтилкрахмала, 7,5%
раствора натрия хлорида 5-7 мл на 1 кг
массы тела — вначале внутривенно струйно,
затем (при артериальном давлении больше
80 мм рт. ст.) – капельно. Объем инфузии
должен превышать объем кровопотери в
3-4 раза.

5) Мезатон (фенилэфрин)
1% -1 мл в 800 мл 5% раствора глюкозы (при
артериальном давлении менее 80 — 90 мм
рт.ст.).

6) Дицинон (этамзилат
натрия) 2-4 мл 12,5% раствора внутривенно
каждые 6 часов.

7) При недостаточном
эффекте инфузионной терапии (артериальное
давление ниже 80 — 90 мм рт.ст.) норэпинефрин
1-2 мл 0,2% раствора или допамин 5 мл 0,5%
раствора на 400 мл плазмозамещающего
раствора внутривенно капельно, преднизолон
до 30 мг/кг внутривенно медленно.

8) Оксигенотерапия
— ингаляция увлажненного кислорода
через маску или носовые катетеры.

9) Зонд Блэкмора
при кровотечении из пищевода.

Место ПМС в современной сердечно-легочной реанимации

В настоящее время ПМС выполняют лишь в лечебных учреждениях при наличии у пациентов остановки сердца и при существовании следующих условий:

1. Остановка кровообращения произошла вследствие травмы.
2. Остановка возникла в раннем послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на органах грудной полости.
3. Остановка кровообращения возникла во время открытой операции на органах грудной или брюшной полости. В последнем случае прямой массаж сердца осуществляют через диафрагму.

Другие возможные показания к ПМС включают патологическую анатомию грудной клетки, которая препятствует традиционному непрямому массажу, остановку сердечной мышцы вследствие переохлаждения, массивную воздушную эмболию, неэффективность традиционной сердечно-легочной реанимации.

Проводить ПМС во внегоспитальных условиях и людям без медицинского образования категорически запрещается.

Как и при традиционной сердечно-легочной реанимации, при прямом сердечном массаже очень важно раннее начало его проведения. Если в момент остановки кровообращения есть прямой доступ к органу через разрез грудной клетки или живота, врач может сразу же приступить к выполнению ПМС

Если во время остановки сердца такого доступа нет, но принято решение о проведении прямого массажа, врач делает разрез стенки грудной клетки по 5 межреберью от средней подмышечной линии до грудины и разводит рану специальным инструментом.

Непосредственно прямой массаж сердца проводится одной или двумя руками. Врач сжимает его в направлении от желудочков к выходящим из них сосудам, как будто выдавливая кровь. Частота таких сдавливаний, как и непрямого массажа, составляет около 100 в минуту. Длительность выполнения ПМС и показания к его прекращению такие же, как и при традиционной сердечно-легочной реанимации.

Хирургический доступ к сердцу для его прямого массажа. Нажмите на фото для увеличения

Прогноз при проведении ПМС зависит от причины остановки кровообращения и времени начала его проведения. Точные цифры, кроме приведенных выше, назвать сложно, так как в настоящее время этот метод реанимационных мероприятий используется достаточно редко.

Одни из результатов последних исследований, включающих небольшое количество пациентов:

• 2002 год – продемонстрировано успешное восстановление спонтанного кровообращения с помощью ПМС у 46% пациентов, у которых остановка сердечной мышцы произошла после кардиохирургической операции.
• 2011 год – опубликованы данные исследования, которое показало эффективность немедленно начатого прямого массажного воздействия у 82% пациентов, у которых остановка кровообращения произошла после шунтирования коронарных артерий.

Непрямой массаж сердца

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ
НЕПPЯМОГО МАССАЖА СЕPДЦА
И БЕЗВЕНТИЛЯЦИОННОГО
ВАРИАНТА РЕАНИМАЦИИ

Запомни!
Приоритет действий — сначала непрямой массаж сердца, и уже потом, по возможности, вдох искусственного дыхания. Более того, если выделения изо рта умирающего представляют угрозу инфицирования или отравления ядовитыми газами, то следует ограничиться только проведением непрямого массажа сердца (безвентиляционным вариантом реанимации).При каждом продавливании  грудной клетки на 3-5 см во время проведения непрямого массажа сердца из легких, выбрасывается до 300-500 мл воздуха.
После прекращения компрессии, грудная клетка возвращается в исходное положение, и в легкие всасывается тот же объем воздуха. Происходит активный выдох и пассивный вдох.

Запомни! Твои руки при проведении непрямого массажа сердца — это не только сердце, но и легкие пострадавшего.

Правило первое
Если пострадавший лежит на земле, следует обязательно встать перед ним на колени

При этом неважно с какой стороны ты к нему подойдешь. Однако для правшей, будет сподручнее наносить прекардиальный удар, если пострадавший окажется со стороны их правой руки

Правило второе
Чтобы непрямой массаж сердца был эффективным, его необходимо проводить на ровной жесткой поверхности.

Правило третье
Расположить основание правой ладони выше мечевидного отростка так, чтобы большой палец был направлен на подбородок или живот пострадавшей. Левую ладонь расположить на ладони правой руки.

Правило четвертое
Переместить центр тяжести на грудину пострадавшей и проводить непрямой массаж сердца прямыми руками. Этопозволитсохранитьсилынамаксимально длительноевремя. Сгибатьрукивлоктяхприпроведениинепрямогомассажасердца равносильновыполнениюфизическогоупражненияотжиманиеотполаЕслиучесть, чтоприритме 60–100 надавливанийвминутутребуетсяпроводитьреанимацию неменее 30 минутдажевслучаееенеэффективности (именнопоистеченииэтоговремени отчетливопроявятсяпризнакибиологическойсмерти), тосделать 2000 отжиманийотполане посиламдажеолимпийскомучемпионупогимнастике.Запомни! Детямнепрямоймассажсердцаможнопроводитьоднойрукой, ановорожденному — двумяпальцами.

Правило пятое
Продавливать грудную клетку не менее чем на 3-5 см с частотой 60-100 раз в минуту, в зависимости от упругости грудной клетки.Запомни! Твоя ладонь не должна расставаться с грудиной пострадавшего.

Правило шестое
Начинать очередное надавливание на грудную клетку можно только после её полного возвращения в исходное положение. Еслинедождаться, покагрудинавернетсявисходноеположение, иоторватьотнееруки, тоследующийтолчокпревратитсявчудовищныйудар. Запомни! В случаях перелома ребер, ни  в коем случае нельзя прекращать непрямой массаж сердца. Следует лишь уредить частоту нажатий, чтобы дать возможность грудной клетке вернуться в исходное положение, но обязательно сохранить прежнюю глубину нажатий.

Правило седьмое
Оптимальное соотношение надавливаний на грудную клетку и вдохов искусственной вентиляции легких — 30:2, независимо от количества участников. Прикаждомнадавливаниинагруднуюклеткупроисходитактивныйвыдох, априеевозвращениивисходноеположение — пассивныйвдох. Такимобразомвлегкиепоступаютновые порциивоздуха, достаточныедлянасыщениякровикислородом.Запомни! При проведении реанимации приоритет следует отдавать непрямому массажу сердца, а не вдохам ИВЛ.

Недопустимо! 
Прекращать непрямой массаж сердца даже при отсутствии признаков его эффективности до появления признаков биологической смерти.

Основные отличия прямого от непрямого

Для осуществления прямого массажа сердца хирург должен сжимать его желудочки в ритме до 60 сокращений одной или обеими руками, заставляя кровь двигаться по артериям. Такой способ используется, если при проведении операции у больного на ЭКГ фиксируется прямая линия. Он оправдан только при остановке сердца со вскрытой грудной клеткой или если есть оперативный доступ вблизи диафрагмы. Чаще всего такие действия проводят при пересадке сердца.

Для непрямого массажа требуется целостность грудной клетки, так как производится он при ее сжатии. Оба вида массажа теряют свою значимость, если начаты поздно, когда в организме успели произойти обменные нарушения или наступила терминальная стадия тяжелого заболевания внутренних органов.

Техника выполнения непрямого массажа сердца

Наружный массаж сердца должен делаться в комплексе с искусственным дыханием пострадавшему человеку. Итак, порядок действий такой:

Перед выполнением этой жизненно важной манипуляции следует освободить дыхательные пути мужчины или женщины, развязывая галстук либо расстегивая пуговицы тугого воротника.
Затем человека надо уложить на спину и желательно на жесткую поверхность. Это может быть скамейка, земля, пол, доска.

Оказывающий помощь должен занять такое положение по отношению к пострадавшему, в котором ему удобно будет наклоняться над ним.
Нужно точно определить место надавливания, то есть зону сердца, и положить на это место одну ладонь, а другую расположить перпендикулярно.
Надавливание нужно производить быстрым толчком, смещая при этом нижнюю часть грудины вниз

Делать это нужно каждую секунду и повторять 5-6 раз.
Затем надо производить вдыхание воздуха в рот пострадавшему, при этом зажимая его нос. Такие действия должны создать кровоток. Если непрямой массаж делается ребенку, то надавливания необходимо делать одной рукой два раза в секунду. Запрещается очень сильно надавливать на нижнюю часть сердца, чтобы не сломать ребра пострадавшему.
Такие чередования вдувания воздуха и надавливания на сердце нужно делать до восстановления самостоятельного дыхания и оживления человека.

Если «неотложка» прибыла во время того, как человеку делают наружный массаж сердца и искусственное дыхание, то дальнейшие действия, исходя из состояния пострадавшего, определяет медработник.

Эффективность массажа сердца

Результативность проведения наружного массажа сердца определяется прощупыванием пульса на сонной артерии или на запястье. Другой признак эффективности массажа — сужение зрачков и самостоятельное дыхание пострадавшего, уменьшение синюшности его кожных покровов.

Для увеличения эффективности массажа рекомендуют приподнять ноги пострадавшего. Это будет способствовать притоку крови к сердцу из нижней части тела.

О восстановлении естественной работы сердца судят по регулярному пульсу пострадавшего человека. Если же пульс долго отсутствует, а проявляются другие признаки оживления организма, например, попытки травмированного двигать конечностями, то это служит симптомом фибрилляции сердца. Тогда надо продолжать делать массаж сердца в сочетании с искусственным дыханием до прибытия медиков либо доставки человека в больницу, где ему сделают дефибрилляцию сердца.